ESBL-CARBA – sjukdomsstatistik

Karbapenemase-producerande Enterobacteriaceae (ESBLCARBA) 2016

Bakterier som producerar enzymer av typen ESBLCARBA (extended spectrum betalactamases med karbapenemasaktivitet) är en specialvariant av ESBL-producerande bakterier. ESBLCARBA är en resistensmekanism hos framförallt gramnegativa tarmbakterier som medför att de kan bryta ned samtliga grupper av betalaktamantibiotika, det vill säga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. De tre huvudklasser som de flesta ESBLCARBA tillhör är KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), MBL (metallobetalactamase) och OXA-48 (Oxacillinase-type betalactamase).

De resistenta bakterierna orsakar samma typer av infektioner som de känsliga bland annat urinvägsinfektioner, bukinfektioner och sepsis. Personer som bär på dessa bakterier behöver inte vara sjuka, men vid en infektion riskerar de att få dålig effekt av behandling med många viktiga antibiotika. ESBLCARBA-producerande Enterobacteriaceae blev klinisk anmälnings- och smittspårningspliktig 2012.

Utfall

Incidensen var 1,3 fall per 100 000 invånare och år, och det totala antalet fall 126, under 2016.

Antalet anmälda fall av ESBLCARBA-producerande Enterobacteriaceae ökade kraftigt 2015 men ökningen avtog under 2016. Det totala antalet fall med ESBLCARBA är fortfarande lågt (figur 1).

Figur 1. Antal fall av ESBLCARBA 2007–2016 uppdelat på inhemsk respektive utlandssmitta.

Ålder och kön

Medianåldern har varierat mellan åren, 2012 var den 65 år och 2015 44 år. Av samtliga rapporterade fall 2016 var medianåldern 55,5 år med spridning 0 till 91 år. Av fallen var 61 män (48 procent) och 65 kvinnor (52 procent).

Epidemiologisk gruppering

En majoritet av fallen smittade i Sverige 2016 identifierades vid utredning av sjukdomssymptom i motsats till 2015 då flera fall hittades i riktad screening vid neonatalavdelningar (figur 2). För fall smittade utomlands fortsätter screening att vara den främsta orsaken till att identifiera fall med ESBLCARBA-producerande bakterier (figur 3).

Figur 2. Anledning till undersökning för ESBLCARBA-fall smittade i Sverige 2012–2016. Antal fall per år anges inom parentes.

Figur 3. Anledning till undersökning för ESBLCARBA-fall smittade utomlands 2012–2016. Antal fall per år anges inom parentes.

Antalet inhemska fall med sjukhusförvärvad ESBLCARBA minskade från 13 fall 2015 till sex fall 2016, men för nästan hälften av fallen saknades information om var fallen smittats (figur 4). Liksom tidigare dominerade sjukhusförvärvad smitta för fall smittade utomlands, men andelen minskade något jämfört med 2015 (figur 5). För 29 procent (n=26) av fallen saknades uppgift om detta.

Figur 4. Epidemiologisk gruppering för ESBL_CARBA-fall smittade i Sverige 2012–2016. Antal fall per år anges inom parentes.

Figur 5. Epidemiologisk gruppering för ESBLCARBA-fall smittade utomlands 2012–2016. Antal fall per år anges inom parentes.

Smittland

Under året rapporterades 34 fall som smittade i Sverige och 90 fall som smittade utomlands (figur 1). De fem vanligaste länder för fall smittade utomlands var Turkiet (n = 9), Irak (n = 8), Indien (n = 7), Libanon (n = 7) och Marocko (n = 6).

Geografisk fördelning i Sverige

För hela landet var incidensen 1,3 fall per 100 000 invånare och år. Fall rapporterades från nitton län av totalt 21 län. Högst incidens hade Stockholm och Kalmar län med 2,5 fall per 100 000 invånare.

Utbrott

Under 2016 identifierades två kluster av ESBLCARBA-producerande E. coli med NDM-5 på Folkhälsomyndigheten. Kluster 1, innehöll sju olika isolat med sekvens typ 167 och samma resistensgener CTX-M, CIT och NDM-5, isolerades från patienter i fem olika län. Kluster 2, innehöll fem isolat med sekvens typ 405 och samma resistensgener CIT och NDM-5. Isolaten isolerades från patienter i fyra olika län. Dessutom identifierade ytterligare ett fall i vartdera klustret i början av 2017. För de flesta av patienterna i båda klustren hittades inga epidemiologiska kopplingar och det är ännu inte klarlagt hur smittkedjan ser ut. En majoritet av fallen i båda klustren var kliniska fall och rapporterades som smittade i Sverige. De två klustren var inte genetiskt besläktade, de hade olika sekvenstyper och även plasmiderna skiljde sig åt.

Mikrobiologi

ESBLCARBA ingår i Folkhälsomyndighetens mikrobiella övervakningsprogram. År 2016 utfördes helgenomsekvensering på alla insända isolat från de rapporterade fallen.

Se fördjupad information om mikrobiologi

Nytt för året

I november 2015 kom första rapporten från Kina om en plasmidburen mcr-1-gen (Mobile Colistin Resistance) som gav resistens mot antibiotikumet kolistin. Under 2016 har det kommit fler rapporter om fynd av mcr hos bakterier från människor, djur och livsmedel över hela världen. Plasmidburen mcr-1 har hittats i flera olika bakteriearter bl.a. hos E. coli och har setts även i ESBL-producerande Enterobacteriaceae och karbapenemresistenta Enterobacteriaceae (CPE) tillsammans med gener som till exempel NDM, KPC, VIM och OXA-48. Kolistin är ett läkemedel som använts som ett sista alternativ vid behandling av infektioner orsakade av multiresistenta bakterier, vilket gör kombinationen av karbapenemaser och mcr mycket bekymmersam. Totalt har sex isolat med mcr identifierats i Sverige fram till mars 2017. Fyra av de sex personerna med mcr-positiva isolat hade rest i Asien.

Ändrad övervakning

Alla Enterobacteriaceae-isolat (med EHEC och ESBL-frågeställnings) som sänds till Folkhälsomyndigheten för molekylär karakterisering analyseras med WGS och screenas för mcr-genvarianter. De flesta isolaten skickas för verifikation av karbapenemresistens.

Sammanfattande bedömning och förslag på åtgärder

Mellan 2014 och 2015 sågs en tvåfaldig ökning av antalet fall med ESBLCARBA-producerande Enterobacteriaceae. År 2016 rapporterades 11 fler fall än under 2015. Ökningen 2015 sågs framförallt för de utlandssmittade fallen. För de utlandssmittade fallen angavs länder dit många svenskar åker på turistresor men även länder med pågående krigskonflikter. Under 2016 ökade de inhemskt smittade fallen. Trots att antalet fall fortfarande är lågt ses en kontinuerlig ökning varje år vilket stärker behovet av den nationella övervakningen, dels för att följa utveckling av ESBLCARBA de kommande åren men även för att i ett tidigt skede försöka begränsa en eventuell nationell spridning. Fall med plasmidburen mcr-1 gen har isolerats hos sex personer i Sverige, där merparten av fallen har identifierats i de nationella mikrobiella övervakningsprogrammen för EHEC och cefadroxilresistenta E. coli och K. pneumoniae. Genen medför resistens mot kolistin som används när andra antibiotika inte biter. Fortsatt övervakning kommer att ge kunskap i hur spridd genen är i Sverige. Vårdhygieniska åtgärder och arbete för rationell antibiotikaanvändning är centrala för att motverka spridning av antibiotikaresistenta bakterier.

Läs mer

• Anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar i Sverige 2016 – Epidemiologisk årsrapport, tabellsamling
• Sjukdomsinformation om bakterier med ESBLcarba
• ESBL-producerande tarmbakterier