Innehåll

Många olika faktorer kan påverka att människor börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem. Det rör sig om alltifrån individuella till sociala och samhälleliga faktorer. De riskfaktorer som identifierats i den här översikten kan framförallt beaktas utifrån vad de sammantaget förmedlar. Barn och unga som växer upp med olika typer av svårigheter (t.ex. hälsomässiga, familjerelaterade, sociala och ekonomiska) har en ökad risk för senare negativa hälsoutfall och narkotikarelaterade problem. Det visar på vikten av ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete, i kombination med tidiga och samordnade insatser till barn med en ökad risk för narkotikaanvändning eller relaterade problem. Kunskapen om de identifierade faktorerna kan användas på olika sätt i det hälsofrämjande eller förebyggande arbetet beroende på vilken faktor det handlar om, men de visar sammantaget på vikten av att skapa strukturer för att kunna identifiera barn och unga i behov och kunna sätta in stöd i god tid, t.ex. genom extra resurser och hjälp i skolan, god tillgång till barn- och ungdomspsykiatri och ungdomsmottagningar och stöd till familjer.

Riskfaktorer för narkotikabruk och narkotikarelaterade problem

Den här litteraturöversikten av 44 longitudinella studier i Norden om barn och unga identifierar riskfaktorer på flera olika nivåer. Flera av de studerade faktorerna på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden visade sig ha ett samband med senare narkotikarelaterade problem:

• lägre socioekonomisk position
• växa upp i socioekonomiskt utsatta bostadsområden
• bo i städer
• låga eller ofullständiga betyg i nionde klass
• bo med endast en vuxen i barndomen
• föräldrars skilsmässa
• förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos
• ha förälder som fick barn i ung ålder
• allvarlig händelse i familjen (t.ex. dödsfall, psykisk sjukdom eller fängelsestraff)
• ha förälder som är född utanför Sverige
• växa upp i familjehem eller som adopterad.

På nivån sociala nätverk tyder översikten på att:

• ha blivit erbjuden cannabis i ung ålder har ett samband med senare cannabisanvändning för pojkar.

På nivån levnadsvanor tyder översikten på att:

• tidigt och dagligt bruk av cigarretter har ett samband med senare cannabisanvändning.

På individnivå tyder översikten på att det finns ett samband mellan följande faktorer och senare narkotikarelaterade problem:

• att vara pojke
• diagnosticerad adhd
• beteendeproblem
• självskadebeteende

Inga studier identifierades på nivån samhälleliga förutsättningar.

Sambandet är sällan direkt

Det är viktigt att ha med sig att det inte alltid är riskfaktorn i sig som direkt orsakar narkotikarelaterade problem utan det kan handla om mellanliggande faktorer som t.ex. psykisk ohälsa eller utanförskap. Det finns ofta flera faktorer som påverkar att en person börjar använda narkotika eller att narkotikabruket leder till omfattande problem som beroendediagnos eller lagföring. Riskfaktorer kan också ha ett samband med flera olika utfall, t.ex. bruk av alkohol, tobak, brottslighet och psykisk ohälsa, vilket innebär att ett förebyggande arbete med utgångspunkt i risk- och skyddsfaktorer kan förebygga problem inom flera områden.

Att samband mellan riskfaktorer och narkotikaanvändning identifieras innebär enbart en ökad risk på befolkningsnivå. De flesta barn som växer upp med de omständigheter som tas upp i denna översikt kommer inte att börja använda narkotika eller få narkotikarelaterade problem.

Mer kunskap behövs

Det finns fortfarande flera kunskapsluckor på det här området, även om vi kan konstatera att narkotikarelaterad ohälsa påverkas av flera faktorer på olika nivåer. Fler välgjorda studier behövs för att vi ska få en tydligare bild av vilka bakomliggande faktorer som är relevanta, hur de hänger samman, påverkar varandra och förändras i betydelse över tid. Kunskapsläget är också oklart om skyddande faktorer. Det behövs t.ex. studier som bättre reflekterar samhället idag, studier som tar hänsyn till genus och normer, studier som undersöker faktorer på samhällsnivå samt studier som följer flera riskfaktorer under olika stadier i individens liv.

Viktigt att motverka samlade riskfaktorer

Trots osäkerheten i om faktorerna direkt påverkar narkotikarelaterade problem så är kunskapen en viktig grund i kartläggning och analys av läget och behovet av insatser. En viktig slutsats är vikten av att skapa strukturer som motverkar samlade riskfaktorer hos sårbara grupper och samtidigt stärka främjande strukturer som t.ex. en god skolgång. Genom ett fokus på att allmänt främja en god hälsoutveckling i kombination med att tidigt identifiera och stärka personer med flera riskfaktorer och få skyddande faktorer bidrar samhället till färre narkotikarelaterade problem och en ökad jämlikhet i hälsa.

There are several factors that can lead to people using narcotic drugs or developing drug-related problems. These include everything from individual and social factors to societal ones. The identified risk factors show us that children and adolescents who grow up facing various challenges (e.g., health, family, social and financial) are at an increased risk of negative health outcomes in later life and problems related to narcotic drug use. This demonstrates the importance of preventive measures and health promotion work alongside coordinated efforts targeted at children at a higher risk of using narcotic drugs, or drug-related problems. The risk factors that this review identifies show the importance of creating structures for identifying vulnerable children and adolescents and implementing support measures in good time, for example extra help and resources in school, good access to child and adolescent psychiatry services, youth guidance services, and support for families.

Risk factors for narcotic drug use and related problems

A literature review was conducted of 44 longitudinal studies involving children and adolescents in the Nordic countries and several risk factor at different levels were identified. The review showed that many of the factors studied on the living conditions level were linked to problems related to narcotic drug problems later in life:

• lower socio-economic conditions;
• growing up in deprived areas;
• living in towns and cities;
• low or incomplete grades upon completion of compulsory schooling;
• growing up in a single-adult household;
• parents divorcing;
• parents with substance use disorders;
• having parents who had children at a young age;
• serious incident in the family (i.e., death, mental illness or prison sentence);
• having a parent born outside of Sweden;
• growing up in foster care or as adopted.

On the social network level, the review suggests that:

• there is a link to cannabis use in older boys if they have been offered the substance at a young age.

On the living habits level, the review suggests that:

• early and daily use of cigarettes is linked to cannabis use later on.

On an individual level, the review suggests there is a connection between the following factors and drug-related problems at a later stage:

• being a boy;
• having been diagnosed with ADHD;
• behavioural problems;
• deliberate self-harm.

The associations are seldom direct

It is important to remember that the risk factors themselves do not always directly cause problems related to narcotic drug use. There may be intermediate factors such as mental health problems or exclusion. Often, several factors cause a person to start using narcotic drugs, or lead to extensive problems such as substance use disorder or legal difficulties. Risk factors can also be linked to various outcomes, for example the use of alcohol, narcotics, and tobacco, criminal activity, and mental health problems. Hence, preventive work based on risk and protection factors can prevent problems in several areas.

When an association is identified between a risk factor and narcotic drug use it only means there is an association at population level. Most of the children who grow up in the conditions listed in this summary will not begin using narcotic drugs or develop problems related to them.

More knowledge needed

Even though we have observed how ill-health related to narcotic drugs is influenced by several factors on various levels, we still have knowledge gaps. We need more high-quality studies if we are to obtain a clearer picture of the relevant important underlying factors, how they are linked and influence each other and how their significance changes over time. As it stands, we are also unsure about protective factors. For example, we need studies that better reflect modern society, studies that take gender and norms into account, studies that explore factors on a societal level, as well as studies that follow several risk factors over various stages of an individual’s life.

Prevent multiple risk factors

Despite the uncertainty as to whether the factors directly impact problems related to narcotic drug use, the knowledge is an important basis for mapping and analysing the situation and the need for action. One valuable conclusion is the importance of creating structures that counteract all the risk factors in vulnerable groups, whilst simultaneously strengthening supportive structures such as good schooling. By focusing on a general promotion of positive health development in combination with the early identification of those with several risk factors and few protective factors, society contributes to fewer problems related to narcotic drug use and increased health equality.

Denna litteraturöversikt syftar till att kartlägga forskningen om vilka faktorer som kan påverka risken för att barn och unga i Norden börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem. Målgrupper för publikationen är personer som arbetar med hälsofrämjande eller förebyggande insatser inom kommuner, regioner och länsstyrelser samt nationella aktörer.

Litteraturöversikten är framtagen av Helena Löfgren och Mimmi Eriksson Tinghög vid Folkhälsomyndigheten. Ansvarig enhetschef är Joakim Strandberg, enheten för drogprevention.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö

Avdelningschef, avdelningen för livsvillkor och levnadsvanor

Tillgången till och användningen av narkotika har ökat i Sverige under 2000-talet (1, 2). Andelen som vårdas för diagnoser relaterade till cannabis, flera substanser i kombination och opioider har ökat under de senaste tio åren (3).

Narkotikaanvändning kan leda till hälsomässiga och sociala problem i olika omfattning för olika individer och olika befolkningsgrupper. På senare år har kunskapen ökat om de negativa hälsoeffekterna av ett regelbundet cannabisbruk och det är tydligt att unga personer är en extra sårbar grupp (2).

Narkotikaanvändningen är högre bland män än bland kvinnor, och högst bland unga och unga vuxna (1). Bland elever i gymnasiets år 2 är det drygt 10 procent som uppger att de använt narkotika någon gång under det senaste året. Cannabis är den vanligaste substansen. Enligt internationell forskning är det ungefär 10 procent av de som använt cannabis någon gång som senare utvecklar ett beroende och upp till 50 procent av dem som använder cannabis dagligen (4). I Sverige beräknas det sammantaget vara 1,1 procent av kvinnorna och 2,5 procent av männen i åldersgruppen 20–64 år som förekommer i något register som indikerar ett narkotikaberoende, och åldersgruppen 20–29 år har högst förekomst i alla register utom läkemedelsregistret (5).

Att känna till vilka faktorer som kan påverka risken för att vissa barn och unga börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem är avgörande för ett effektivt hälsofrämjande och förebyggande arbete. I olika studier har man försökt undersöka i vilken utsträckning genetiken kan förklara narkotikaberoende i relation till miljömässiga faktorer. Den ärftliga komponenten spelar en relativt stor roll för uppkomsten av beroendeproblematik (6). Det har över tid förts fram flera olika teorier om vilka enskilda faktorer som främst bidrar till ökad risk, men i nuläget är de flesta forskare överens om att det handlar om flera olika faktorer som verkar på olika nivåer: hos individen, i sociala relationer och samhället i stort. Faktorerna samverkar och kan tillsammans bidra till en ökad risk. Samtidigt kan förekomsten av skyddande faktorer minska risken. Mekanismerna bakom sambanden mellan risk- och skyddsfaktorer och senare narkotikabruk eller narkotikaproblematik är inte fullt ut kartlagda i en nordisk kontext.

Det är också ofta svårt att veta vad som orsakar vad, det vill säga riktningen på sambandet. En faktor som ofta förekommer tillsammans med ett visst negativt utfall bevisar inte att det är den faktorn som är orsaken till problemet, eftersom alla samband inte är så kallade orsakssamband. I tvärsnittsstudier är det svårt att avgöra vad som inträffade först och det krävs longitudinella studier med flera mätpunkter för att kunna säkerställa att exponeringen, riskfaktorn, inträffade före det studerade utfallet och man måste kunna utesluta möjligheten att det är andra bakomliggande faktorer som kan tänkas påverka sambandet (7).

Det har gjorts många studier om risk- och skyddsfaktorer inom narkotikaområdet, men färre systematiska översikter och inga i en nordisk kontext. Vilka risk- eller skyddsfaktorer som har störst betydelse för individens beteende förändras över tid och varierar också mellan olika samhälleliga och kulturella kontexter. Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva kunskapsläget om risk- och skyddsfaktorer för att börja använda narkotika eller få narkotikarelaterade problem bland barn och unga i Norden.

Faktorer som är relaterade till narkotikaanvändning i Sverige

För att ta reda på vilka faktorer som har ett samband med senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem används enkäter eller register. Enkätstudier kan ha lite olika syften och det ställs ofta en mängd frågor där narkotikabruk kan ingå tillsammans med olika bakgrundsvariabler, t.ex. livsvillkor och levnadsvanor, hälsa, attityder och så vidare. I dessa studier kan man analysera vilka av de studerande faktorerna som har ett samband med senare narkotikabruk. I enkäter får man oftast fram vilka faktorer som kan påverka bruk av narkotika snarare än narkotikarelaterade problem. I registerstudier kan narkotikarelaterade problem fångas upp och mätas i form av diagnoser, vård, dödsfall eller lagföringar tillsammans med de bakgrundsvariabler som kan predicera narkotikarelaterade problem.

Hälsan är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna för en god hälsa. Faktorer som kan påverka narkotikabruk och relaterade problem finns alltså på flera nivåer. Figuren nedan illustrerar en modell över hälsans bestämningsfaktorer. Den belyser att bestämningsfaktorer (risk- och skyddsfaktorer) för hälsa finns på många olika nivåer. Det är också denna modell vi utgår från i kartläggningen av faktorer som har samband med senare narkotikaanvändning eller narkotikarelaterade problem.

Figur 1. Modell över hälsans bestämningsfaktorer.

Exempel på möjliga risk- och skyddsfaktorer på den översta nivån i bilden, den samhälleliga nivån, är tillgång till vård, behandling, skademinimerande insatser, rättsväsendets insatser, lagstiftning, generell välfärd och trygghetssystem. Det är generellt sett svårt att utvärdera insatser på samhällelig nivå, eftersom många faktorer påverkar bruk och skador samt att hela befolkningen är påverkade av samma faktorer och det därför inte finns någon jämförelsegrupp i samma land.

Inom området livsvillkor och levnadsförhållanden kan man t.ex. se att narkotikaberoende är vanligare bland både kvinnor och män i gruppen med lägst inkomst jämfört med gruppen med högst inkomst (8). Andelen med högst förgymnasial utbildning är också betydligt högre bland de som söker vård för substansrelaterade problem, framförallt opioider, än bland de med eftergymnasial utbildning (3). Även cannabisanvändningen varierar mellan grupper i befolkningen. Det är t.ex. vanligare med cannabisanvändning bland personer med låg inkomst jämfört med personer med medelhög och hög inkomst (9). Det är vanligare att personer i storstäder använder cannabis jämfört med de som bor i små och medelstora städer. Däremot är det vanligare att män med eftergymnasial utbildning får vård för cannabisrelaterade diagnoser jämfört med män med högst förgymnasial utbildning (3). En nationell skolundersökning visar på ett samband mellan att inte ha använt cannabis före 16 års ålder och att ha minst en vårdnadshavare med högskoleutbildning (10).

På nivån sociala nätverk har man t.ex. i skolundersökningar kunnat se att unga med en restriktiv syn på narkotika och som ser narkotika som ett stort problem använder mindre narkotika än de som har en mindre restriktiv syn (11). Det går dock inte att dra några slutsatser om orsakssamband, det vill säga om ungas attityder påverkar narkotikaanvändningen eller om det är tvärtom. Det finns heller inga tecken på att de förändrade attityderna på gruppnivå har följts av en motsvarande ökning av narkotikaanvändning. Andra samband man har kunnat se på nivån sociala nätverk är t.ex. att unga som uppger att de har kompisar som använder narkotika också själva använder mer narkotika än de som inte har vänner som använder narkotika (12).

Inom området levnadsvanor har man kunnat se att många som använder cannabis använder också andra substanser, och det är vanligare att ha använt cannabis bland dem som också använt alkohol och tobak (13, 14).

På individuell nivå finns utöver faktorer som kön, ålder och genetik även t.ex. psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Det finns t.ex. indikationer på att psykosomatiska besvär och psykisk ohälsa generellt är vanligare bland de som använder narkotika jämfört med de som inte gör det (15). Cannabisanvändningen kan dock ha syftet att minska psykiska besvär, t.ex. ångest (16), men det kan också handla om att cannabisbruket kan bidra till psykiska besvär och psykisk sjukdom. Samsjuklighet innebär att en person uppfyller de diagnostiska kriterierna för flera sjukdomar. Personer med en narkotikarelaterad diagnos har t.ex. ofta ytterligare hälsoproblem, och ofta handlar det om psykisk ohälsa. Omvänt är det många som behandlas för psykiatriska tillstånd som samtidigt har ett substansberoende (17, 18).

Det är dock ofta oklart om det rör sig om orsakssamband mellan de faktorer som här har nämnts och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. För att kunna dra slutsatser om eventuella orsakssamband krävs det longitudinella studier där man kan kontrollera att den studerade riskfaktorn inträffade före narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem.

Syftet med översikten är att kartlägga respektive analysera den forskningslitteratur som undersöker vilka faktorer som skyddar från eller ökar risken att barn och unga i Sverige börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem. Det gör vi genom två frågeställningar:

1. Vilka risk- och skyddsfaktorer för narkotikabruk respektive narkotikarelaterade problem hos barn och unga har studerats med en longitudinell ansats i Norden?
2. Vilka faktorer kan påverka att barn och unga i Norden börjar använda narkotika respektive får narkotikarelaterade problem och vilka faktorer kan skydda?

Anledningen till att dela upp resultaten för narkotikaanvändning och narkotikarelaterade problem är att det kan vara olika faktorer som påverkar att man börjar använda narkotika och som påverkar att användningen blir mer omfattande och leder till problem för individen. Denna kunskap ökar möjligheten att planera för ett kunskapsbaserat hälsofrämjande och förebyggande arbete för både bruk och problem. Resultaten för de två frågeställningarna presenteras i två separata avsnitt i rapportens resultatdel.

För att besvara syfte och frågeställningar genomfördes en omfattande kartläggande litteraturöversikt enligt Folkhälsomyndighetens handledning för litteraturöversikter (19). Denna typ av litteraturöversikt passar när syfte och frågeställningar är breda och en del av syftet är att identifiera områden där det saknas kunskap. Artiklarna kvalitetsgranskades, eftersom syftet är att sammanfatta forskningsresultat om vilka faktorer som påverkar barns och ungas senare narkotikabruk eller relaterade problem.

Eftersom översikten syftar till att identifiera möjliga orsakssamband inkluderade vi endast longitudinella studier där man följer samma population över tid. På det sättet kan vi i högre grad säkerställa att den undersökta riskfaktorn förekom eller inträffade före utfallet, det vill säga narkotikaanvändning eller relaterade problem.

Urvalskriterier

Litteraturöversikten utgick från urvalskriterier som formulerats med stöd av ett strukturerat frågeformat, s.k. PECO (på svenska: population, exponering, jämförelse, utfall), se tabell 1.

Övriga inklusionskriterier är:

• Endast longitudinella studier med minst två mättillfällen.
• Exponeringsfaktorer med fokus på påverkbara faktorer (t.ex. exkluderas genetiska studier och studier som kombinerar faktorer i sammansatta mått där det inte går att urskilja hur faktorerna påverkar utfallet).
• Studier publicerade från år 2000 på svenska eller engelska.

Litteratursökning

Litteratursökningen gjordes med stöd av en informationsspecialist i databaserna PubMed, PsycInfo, Sociology Collection och IBSS utifrån identifierade sökord och formulerade sökblock (för information om sökblock, se bilaga 1). Söksträngarna validerades med identifierade nyckelartiklar. Sökningarna gjordes av artiklar publicerade mellan 1 januari 2000 och 22 september 2020.

Relevansbedömning

De identifierade artiklarna från litteratursökningen överfördes till ett EndNote-bibliotek och dubbletter exkluderades. Huvudgranskaren bedömde relevansen av artiklarna enligt urvalskriterierna i två steg: granskning av titel och abstrakt samt fulltextgranskning. Ytterligare en granskare genomförde en oberoende stickprovskontroll (10 procent) av relevansbedömningen. Vid fulltextgranskningen diskuterades osäkra studier mellan granskarna.

Flödesschema presenteras i figur 2. Inkluderade artiklar oavsett kvalitet presenteras under respektive faktor i översikten samt i bilaga 3. Exkluderade artiklar presenteras i bilaga 2.

Utforskning av artiklar

Artiklar som bedömdes vara relevanta efter granskning i fulltext är inkluderade i översikten. Valet att inkludera alla relevanta artiklar oberoende av deras kvalitet är grundat på att en del av syftet med översikten är att kartlägga kunskapsläget.

Dataextraktion

Huvudgranskaren extraherade resultat från artiklarna och ytterligare en granskare kontrollerade de extraherade resultaten. Osäkra studier diskuterades mellan granskarna. Resultat för både exponeringar och förväxlingsfaktorer (confounders) tabellerades om effektmått fanns för dessa. I de flesta studier redovisas resultat för de analyser som görs utan justeringar för relevanta förväxlingsfaktorer (minst justerad modell) och för den mest justerade modellen där resultaten har justerats. Båda dessa modeller redovisas eftersom de tillsammans ger en indikation på vilka förväxlingsfaktorer som är viktiga att ta hänsyn till. I huvudrapporten redovisas en sammanfattning av alla data utifrån den mest justerade modellen men utförligare information, inklusive resultat från den minst justerade modellen, finns i bilaga 3.

Kvalitetsgranskning

Artiklarna kvalitetsgranskades också, eftersom en del av syftet med översikten är att sammanfatta forskningsresultat om hur olika faktorer påverkar barns och ungas narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. Artiklarnas kvalitet bedömdes av två granskare enligt en mall (se bilaga 4), och bedömningen gjordes utifrån informationen i artiklarna. Mallen är en anpassning av den mall Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har tagit fram för kvalitetsgranskning av observationsstudier (20). Mallen har åtta bedömningsgrunder för att bedöma risken för systematiska fel:

• Gruppindelning
• Confounding eller förväxling
• Exponering
• Utfall
• Omvänt orsakssamband
• Internt bortfall
• Rapportering
• Intressekonflikt

Risken för systematiska fel i en artikel bedömdes vara hög om risken för bias är hög för någon av bedömningsgrunderna undantaget confounding. Valet att ge confounding lägre vikt är grundat på bedömningen att kunskapsläget är oklart för vilka förväxlingsfaktorer som bör kontrolleras för i de statistiska analyserna av sambanden mellan exponeringar och utfall. Samtidigt är det känt sedan tidigare att kön, ålder och socioekonomisk position (exempelvis inkomst, utbildning och yrke) har samband med bruk och narkotikarelaterade problem. Risken för systematiska fel bedömdes vara hög för confounding om dessa faktorer inte har kontrollerats för.

Granskningen av artiklarna utifrån bedömningsgrunderna resulterar i fyra kategorier av risk för systematiska fel: 1) låg; 2) medellåg; 3) medelhög; 4) hög. Resultaten av granskningen av den interna validiteten hos artiklarna presenteras i rapportens resultatdel och mer detaljerat i bilaga 5.

Vi bedömde den externa validiteten på motsvarande sätt. Den avgörs av hur representativ studiepopulationen är för motsvarande population, till exempel hur representativt ett urval av barn i en viss ålder är för alla barn i den åldern. Mallen har två bedömningsgrunder för att bedöma extern validitet:

• Studiepopulation
• Externt bortfall

Sammanställning av resultat och narrativ analys

Resultaten från de inkluderade artiklarna sammanställdes i separata tabeller för varje identifierad faktor eller kategori och sedan gjordes en sammantagen bedömning utifrån en narrativ analys för respektive kategori. Valet att använda narrativ analys beror på att definitioner och mått för exponeringar och utfall skiljer sig mycket mellan artiklarna. Ingen kvantitativ sammanvägning av resultaten eller metaanalys har alltså gjorts. Översikten identifierar studier som redovisar relativa risker med effektmått som oddskvoter, hazard ratio, relativ risk och standardiserad beta och dessa finns redovisade i bilaga 3.

I rapportens tabeller kan man utläsa författare och år som studien publicerades, studiedesign, antal personer som ingår i analysen, riskfaktor (exponering) och vilken ålder individen hade när exponeringen mättes, utfall (narkotikabruk/narkotikaproblem) och ålder när utfallet mättes, om riskfaktorn hade samband med utfallet samt vilken risk för systematiska fel som studien bedömts ha.

I de fall det finns två artiklar som bygger på samma kohort och mäter samma exponering så har vi valt att redovisa enbart en av dessa. Urvalet har gjorts baserat på i första hand risken för systematiska fel i studierna och i andra hand på antalet deltagare i studien.

Artiklar som bedömts ha hög risk för systematiska fel ingår inte i den narrativa analysen men redovisas i separata tabeller under respektive kategori.

Narrativ analys

Artiklarnas resultat är sammanvägda i en narrativ analys. Den beskriver om en faktor verkar vara en riskfaktor eller en skyddsfaktor för ett utfall utifrån en sammantagen bedömning av artiklarnas validitet och samstämmighet samt överförbarheten av resultaten till Sverige. Samstämmigheten avgörs av riktningen, precisionen och effektstorleken på resultaten. Ingen hänsyn har tagits till att delar av det vetenskapliga underlaget av olika skäl inte är publicerat (publikationsbias).

En narrativ analys gjordes om det fanns minst en artikel om en viss faktor med medelhög eller lägre risk för systematiska fel. Däremot gjordes ingen analys om det endast fanns artiklar med hög risk för systematiska fel om en viss faktor. När det fanns minst en studie med låg risk för systematiska fel, eller flera med samstämmiga resultat, bedömde vi att resultaten har högre tillförlitlighet och uttrycker det som översikten visar att. När enbart studier med medellåg eller medelhög risk för systematiska fel visade på samstämmiga resultat bedömde vi att resultaten inte har lika hög tillförlitlighet och uttrycker det som översikten tyder på att.

Totalt identifierades 14 343 artiklar efter sökning i databaserna PubMed, PsycInfo, Sociology Collection och IBSS år 2000–2020, vilket framgår av flödesschemat i figur 2. Efter titel- och abstraktgranskning av dessa återstod 264 artiklar som granskades i fulltext. Av dessa uppfyllde 44 artiklar urvalskriterierna och inkluderades i översikten. De 44 artiklarna kvalitetsgranskades och de 28 som hade låg till medelhög risk för systematiska fel inkluderades i den narrativa analysen. I detta avsnitt sammanställs resultaten från samtliga identifierade artiklar oavsett kvalitet och i nästa avsnitt sammanställs resultaten av den narrativa analysen.

Figur 2. Flödesschema över identifierade, relevansbedömda och inkluderade artiklar.

Hur är studierna gjorda?

Alla inkluderade studier hade en longitudinell studiedesign. Uppföljningstiden varierar mycket mellan studierna, från 1,5 till 35 år.

Majoriteten av artiklarna i översikten är genomförda som enkätstudier (25 studier). Ofta har deltagarna själva svarat på frågor om både exponering och utfall men ibland har också lärare eller föräldrar tillfrågats. Övriga studier genomfördes som registerstudier där både exponering och utfall mäts i något register (14 studier). Ytterligare fem studier har genomförts som kombinerade enkät- och registerstudier.

Var är studierna gjorda?

Majoriteten av de inkluderade studierna är genomförda i Sverige (17 studier), följt av Finland (13 studier) och Norge (8 studier). Resterande studier är genomförda i Danmark (3 studier) och Island (3 studier).

Vilka ingår i studierna?

Alla studier bygger på urval ur den allmänna befolkningen genom register och skolundersökningar, utom en studie som baseras på personer som sökt vård och en studie som baseras på barn som placerats i familjehem. Ytterligare tre studier har enbart pojkar som urvalsgrund. Majoriteten av studierna är genomförda med barn som är födda under 1970- och 1980-talen (31 studier). En studie inkluderar barn födda 1966 medan övriga studier följer barn födda mellan 90-talet och 00-talet (12 studier).

Hur mäts narkotikabruk och narkotikarelaterade problem?

De vanligaste sätten att mäta narkotikarelaterade problem är genom register för narkotikarelaterade diagnoser för skadligt bruk eller beroende enligt ICD 8, 9 eller 10 i öppen- eller slutenvård, narkotikarelaterade dödsfall (underliggande eller bidragande) eller genom anmälda eller lagförda narkotikabrott. I tre fall används även hög förskrivning av narkotikaklassade läkemedel som mått. Hög förskrivning definieras här som att ha fått mer än fyra dagliga doser av något narkotikaklassat läkemedel förskrivet under 12 månader, exklusive förskrivning till cancerpatienter.

Det självrapporterade narkotikabruket mäts vanligen i enkäter där respondenterna svarar på frågor om de använt cannabis eller narkotika generellt någon gång i livet, senaste året eller senaste 30 dagarna. De olika måtten kan sammanfattas i de två övergripande kategorierna narkotikabruk (25 studier), där all självrapporterad användning ingår, respektive narkotikarelaterade problem (18 studier) som inkluderar alla registerdata (en studie hade kombinerade mått).

Hur är kvaliteten i artiklarna?

Sammanlagt 16 studier av 44 bedömdes ha hög risk för systematiska fel och inkluderades därför inte i den narrativa analysen. Av övriga 28 studier bedömdes 15 ha låg risk för systematiska fel, 4 medellåg risk och 9 medelhög risk för systematiska fel. De vanligaste bristerna var att studierna inte tog hänsyn till potentiella förväxlingsfaktorer eller omvänt orsakssamband och att en del studier hade problem med selektiva bortfall, dvs. att det fanns skillnader mellan de som deltog i uppföljningen och de som inte deltog.

Vilka riskfaktorer har studerats i Norden?

I tabellen nedan sammanställs vilka risk- och skyddsfaktorer för barns och ungas narkotikaanvändning eller narkotikarelaterade problem som har studerats i Norden med ett longitudinellt perspektiv. Faktorerna är indelade i en modell för hälsans bestämningsfaktorer (se även bakgrund). Många studier redovisar både resultat för den eller de riskfaktorer som var studiens huvudsakliga frågeställning, och resultat för de faktorer som man har justerat för. Antalet studier som anges i tabellen nedan överstiger därför det totala antalet inkluderade studier.

Inga identifierade studier har undersökt sambandet mellan faktorer som rör samhälleliga förutsättningar och senare narkotikabruk. Sammanlagt har 19 studier undersökt någon risk- eller skyddsfaktor som kan kategoriseras som livsvillkor och levnadsförhållanden, t.ex. socioekonomi, skolresultat eller föräldrars alkohol- eller narkotikaproblem. Bara sju studier hade undersökt någon aspekt av sociala nätverk. Det handlar om t.ex. föräldrastilar, vänners drogbruk och sociala relationer och normer. I kategorin levnadsvanor har 10 studier identifierats som undersöker eget tobaks-, alkohol- eller cannabisbruk, fysisk inaktivitet och sexuellt risktagande. Sammanlagt har 26 studier undersökt någon risk- eller skyddsfaktor på individnivå, som t.ex. kön, adhd och beteendeproblem.

För att identifiera vilka faktorer som skyddar från eller orsakar att barn och unga i Norden börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem inkluderas de 28 studier som bedömts vara av bra kvalitet med lägst medelhög risk för systematiska fel i narrativa analyser. Resultaten av de narrativa analyserna tyder på att 12 av 14 studerade faktorer på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden samt 4 av 7 studerade faktorer på individnivå är riskfaktorer för senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. Däremot är kunskapsläget oklart för 4 av de 5 studerade faktorer som studerats på nivåerna sociala nätverk respektive levnadsvanor och endast en riskfaktor i vartdera området kunde alltså identifieras. På den mest övergripande nivån samhälleliga förutsättningar kunde inga studier inkluderas i översikten och därmed heller inte i den narrativa analysen.

Översikten identifierar studier som redovisar relativa risker med effektmått som oddskvoter, hazard ratio, relativ risk och standardiserad beta och dessa finns redovisade i bilaga 3. Riskökningen är vanligtvis i storleksordningen 50–300 %, vilket motsvarar t.ex. oddskvoter på 1,5 och 3,0, men konfidensintervallen är ofta breda så det är stor osäkerhet i estimaten.

Resultaten av den narrativa analysen beskrivs mer detaljerat nedan. Avsnittet är indelat i modellen för hälsans bestämningsfaktorer (se även bakgrund) och i inledningen av varje nivå sammanfattas resultaten av den narrativa analysen i en översiktlig tabell.

Livsvillkor och levnadsförhållanden

Översikten visar att flera faktorer på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden har ett samband med senare narkotikarelaterade problem: lägre socioekonomisk position, växa upp i socioekonomiskt utsatta storstadsområden, växa upp i städer, låga eller ofullständiga betyg i nionde klass, föräldrars skilsmässa, bo med endast en vuxen i barndomen, förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos, ha en mamma som födde barn i ung ålder, en allvarlig händelse i familjen (t.ex. dödsfall, psykisk sjukdom eller fängelsestraff), ha en mamma som är född utanför Sverige samt växa upp i familjehem eller som adopterad. Översikten visar också att det inte finns något samband mellan moderns tobaksrökning under graviditet och senare narkotikarelaterade problem hos barnet. Avseende föräldrars tobaksbruk efter graviditet är kunskapsläget oklart eftersom ingen sådan studie kunde inkluderas i den narrativa analysen. Kunskapsläget är också oklart för alla de undersökta faktorerna på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden och sambandet med senare självrapporterat bruk.

Socioekonomi

Översikten visar att bland de som växer upp i hushåll med lägre socioekonomisk position är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som växer upp i hushåll med högre socioekonomisk position.

Kunskapsläget är enligt den narrativa analysen oklart för om lägre socioekonomisk position i barndomen har ett samband med senare självrapporterat bruk.

Mer om resultaten

Tre stora svenska registerstudier med låg risk för systematiska fel som undersökt olika aspekter av socioekonomi visar på ett samband med senare narkotikarelaterade problem (21-23). I studierna används tre olika mått för socioekonomisk position: utbildningsnivå, inkomst och ett sammansatt mått som består av yrke, utbildning och inkomst. De studerade utfallen var narkotikadiagnos, narkotikarelaterade dödsfall, narkotikabrott och hög förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Sambandet var detsamma för pojkar och flickor enligt en av studierna (21). De andra två studierna har inte undersökt om det finns skillnader mellan pojkar och flickor (22, 23). De studerade populationerna överlappar delvis. Men med tanke på att det är tre olika exponeringar samt att större delen av kohorten inte ingår i båda studierna så stärker detta slutsatsen att lägre socioekonomisk position har ett samband med senare narkotikarelaterade problem och att detta gäller både för de som är födda på 1970-, 1980- och 1990-talet.

Två olika studier med låg respektive medelhög risk för systematiska fel och med olika exponeringar har undersökt sambandet mellan socioekonomisk position och senare självrapporterat narkotikabruk, men visar på olika resultat (24, 25).

Den ena studien, från Hordaland i Norge, tyder på att de barn som växer upp i hushåll med en disponibel inkomst som förändras från eller till den lägsta nivån av disponibel inkomst under barndomen, rapporterar narkotikabruk senare under tonåren i högre grad än både de barn som ingår i gruppen vars hushåll aldrig tillhör den lägsta nivån av disponibel inkomst och de barn i hushåll som ingår i gruppen som tillhör den lägsta nivån av disponibel inkomst under hela mätperioden (24). Studien har låg risk för systematiska fel men medelhög risk avseende extern representativitet, så resultaten måste tolkas med viss försiktighet för svenska förhållanden. Den andra studien är en mindre norsk enkätstudie med medelhög risk för systematiska fel och tyder på att det inte är några signifikanta skillnader i cannabisbruk beroende på faderns yrke (eller moderns om fadern inte var sammanboende med barnet) (25).

Den sammantagna bedömningen är att kunskapsläget är oklart för sambandet mellan socioekonomisk situation och senare självrapporterat narkotikabruk. Det beror på att det alltså endast var två studier, med låg respektive medelhög risk för systematiska fel och med medelhög risk avseende extern representativitet, som undersökte sambandet mellan socioekonomisk situation och senare narkotikabruk samt att exponeringarna var olika.

Ytterligare tre studier har studerat socioekonomi, men de har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (26-28). I tabell 4a visas de artiklar som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 4b visas de artiklar som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Sociodemografi

Två studier i översikten har analyserat olika aspekter av sociodemografi. Översikten visar att bland de som växer upp i socioekonomiskt utsatta storstadsområden är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som växer upp i storstadsområden som inte är socioekonomiskt utsatta. Översikten visar också att bland de som växer upp i storstad och stad är det fler som har narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som växer upp i glesbygd.

Kunskapsläget är oklart för om sociodemografisk situation i barndomen har ett samband med senare självrapporterat bruk, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

Två stora svenska registerstudier med låg risk för systematiska fel som undersökt olika aspekter av sociodemografi visar alltså båda på ett samband med senare narkotikaproblem (21, 23). I studierna ingick barn födda på 1970- och 1980-talet. En av de inkluderade studierna visar att de som bor i storstad eller stad i högre grad senare får narkotikarelaterade problem jämfört med de som bor i glesbygd. Sambandet med senare narkotikaproblem är starkare för de som bor i storstad än för de som bor i stad (21). Den andra studien visar att det finns ett samband mellan att bo i socioekonomiskt utsatta bostadsområden i tidiga tonåren och att senare få narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen (23). Bostadsområdenas socioekonomiska situation delades in i tre kategorier och för både kategori medel och låg fanns det ett samband med senare narkotikaproblem. Sambandet var starkare för kategori hög än medel. Av artiklarna framgår inte om det finns några skillnader i resultaten avseende kön.

I tabell 5 visas samtliga studier som inkluderats från den sammantagna bedömningen.

Skolresultat

Översikten visar att bland de barn som har låga eller ofullständiga betyg i nionde klass är det fler som får narkotikarelaterade problem senare i livet som ung eller ung vuxen både för flickor och pojkar, jämfört med barn som har höga skolbetyg.

Kunskapsläget är enligt den narrativa analysen oklart för om låga eller ofullständiga skolbetyg har ett samband med senare självrapporterat narkotikabruk eftersom enbart två studier av med högre risk för systematiska fel undersökt detta.

Mer om resultaten

En större svensk registerstudie med låg risk för systematiska fel visar alltså att sämre skolresultat i nian har ett samband med senare narkotikarelaterade problem (21). Låga eller ofullständiga betyg definieras som ofullständigt betyg i något av kärnämnena (svenska, engelska eller matematik) eller snittbetyg som är mindre än minus en standardavvikelse under genomsnittet i nionde klass. Sambandet mellan skolbetyg och senare narkotikarelaterade problem är starkare än sambandet mellan socioekonomisk position och narkotikarelaterade problem. Sambandet mellan sämre skolresultat och senare narkotikarelaterade problem skilde sig inte mellan pojkar och flickor. Analysen visade också att sambandet med senare narkotikarelaterade problem är ännu starkare för de barn som både hade låga eller ofullständiga skolbetyg och bodde i familjer med högre socioekonomisk position jämfört med de som hade låga eller ofullständiga skolbetyg och lägre socioekonomisk position.

Ytterligare en svensk registerstudie med låg risk för systematiska fel visar på samband mellan sämre skolresultat och senare narkotikaproblem för både pojkar och flickor (29). Den jämför barn som bor i familjehem och som har låga eller ofullständiga betyg i nionde klass med barn som bor i familjehem och har höga betyg. Låga eller ofullständiga skolbetyg har definierats på samma sätt som i den först beskrivna registerstudien (21).

Två av de inkluderade studierna mätte självrapporterat narkotikabruk som utfall, men båda hade medelhög risk för systematiska fel och resultaten ska därför tolkas med försiktighet. En av studierna genomfördes i Finland och följde enbart pojkar som vid 8 års ålder rapporterats ha betyg under medel av sin lärare (30). Studien tyder på att det inte finns något samband med senare narkotikabruk eller narkotikabrott i tonåren. Den andra studien följde norska högstadieungdomar som vid 15 års ålder hade låga skolbetyg (oklar definition och hur det har mätts) och dessa skilde sig inte signifikant i narkotikaanvändning som unga vuxna jämfört med barn som hade höga betyg (25).

Ytterligare en studie har studerat sambandet mellan skolresultat och senare narkotikabruk, men den har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (28). I tabell 6a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 6b visas den studie som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Familjestruktur

Flera studier i översikten har analyserat olika aspekter av familjestruktur. Översikten visar att bland de barn som bor med endast en vuxen i barndomen är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som bor med två vuxna. Översikten visar också att bland de barn vars föräldrar skiljer sig när barnen är tonåringar är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de barn vars föräldrar inte skiljer sig.

Kunskapsläget är enligt den narrativa analysen oklart för om det finns samband mellan att bo med endast en vuxen i barndomen och senare självrapporterat narkotikabruk, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta.

Mer om resultaten

Sambandet mellan att bo med endast en vuxen och senare narkotikarelaterade problem framkom i två svenska registerstudier med låg risk för systematiska fel. De undersökte något olika aspekter av att bo med endast en vuxen (21, 31). Detta gällde barn födda på 1970- och 1980-talet och utfallen var narkotikadiagnoser i båda studierna men även dödsfall och narkotikabrott i en av dem (21). Studiepopulationerna överlappade till stor del. Sambandet mellan föräldrars skilsmässa och senare narkotikarelaterade problem framkom i en större svensk registerstudie som inkluderade barn födda på 1980- och 1990-talet med låg risk för systematiska fel (22). Alla registerstudier har tagit hänsyn till möjliga förväxlingsfaktorer som t.ex. socioekonomisk position.

En mindre studie tyder på att det finns ett samband mellan att bo med båda föräldrarna i barndomen och att senare i lägre grad rapportera narkotikabruk (25). Eftersom endast en studie med medelhög risk för systematiska fel har undersökt detta måste resultaten tolkas med försiktighet och kunskapsläget är oklart.

Ytterligare två studier har undersökt liknande exponeringar men har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (27, 28). I tabell 7a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 7b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Moderns rökning under graviditet

Översikten visar att det inte finns något samband mellan moderns tobaksrökning under graviditet och senare narkotikarelaterade problem hos barnet som ung eller ung vuxen. Kunskapsläget är oklart för om moderns rökning under graviditet har ett samband med senare självrapporterat bruk, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i den narrativa analysen.

Mer om resultaten

En större svensk registerstudie med låg risk för systematiska fel visar alltså att det inte finns något samband mellan moderns tobaksrökning under graviditet och senare narkotikarelaterade problem hos barnet som ung eller ung vuxen (32). En större finsk registerstudie tyder dock på att barn till mödrar som rökt under graviditeten i högre grad har narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen, men den studien bedöms ha en högre risk för systematiska fel pga. att det inte går att utesluta att det är andra faktorer som ligger bakom sambandet, varför resultaten måste tolkas med försiktighet (33). Även den svenska studien visade i de inledande analyserna på ett samband mellan moderns rökning under graviditet och senare narkotikarelaterade problem trots justering för flera möjliga förväxlingsfaktorer som kön, socioekonomi, familjestruktur och föräldrars kriminalitet eller drogrelaterade diagnos. Men i en subgruppsanalys mellan syskon med olika exponeringar, i syfte att ta hänsyn till potentiella okända familjefaktorer, fanns inte längre några signifikanta skillnader. Forskarna bakom studien drar slutsatsen att det inte handlar om en orsakseffekt mellan riskfaktorn och utfallet, utan att sambandet snarare beror på gemensamma familjefaktorer (32). Den finska registerstudien som inkluderades i den sammantagna bedömningen bedöms ha högre risk för systematiska fel än den svenska studien på grund av bristande justering för förväxlingsfaktorer samt att även nikotinberoende inkluderades i utfallsmåttet (33).

En studie har undersökt moderns rökning under graviditet som en riskfaktor för senare självrapporterat bruk, men den har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (26). I tabell 8a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 8b visas den studie som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Föräldrars tobaksbruk

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan föräldrars tobaksbruk (efter graviditet) och barnens senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. Ingen narrativ analys har gjorts, eftersom bara en studie som hade hög risk för systematiska fel har studerat föräldrars rökning (26).

I tabell 9 visas den artikel som exkluderats från den narrativa analysen.

Föräldrars alkohol- eller narkotikaproblem

Översikten visar att bland barn som har en förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med barn vars föräldrar inte har en sådan diagnos.

Kunskapsläget är oklart för om föräldrars intensivkonsumtion av alkohol har ett samband med senare självrapporterat bruk hos deras barn, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta.

Mer om resultaten

Två svenska studier och en dansk studie med låg risk för systematiska fel visar på samband mellan föräldrars alkohol- eller narkotikadiagnos och senare narkotikarelaterade problem för barnen. En av de inkluderade svenska registerstudierna visade ett samband med senare narkotikarelaterade problem oavsett om det var modern eller fadern som hade fått en alkoholrelaterad diagnos (34). Men sambandet var starkare om båda föräldrarna hade en alkoholrelaterad diagnos jämfört med att bara en förälder hade en diagnos. Sambandet var också starkare för flickor än för pojkar, särskilt om båda föräldrarna hade en diagnos. Könsskillnader redovisades inte i de två andra inkluderade registerstudierna (21, 35).

Den andra svenska registerstudien, som delvis inkluderar samma population som den tidigare beskrivna studien, visade att både moderns och faderns alkohol- eller narkotikadiagnos eller substansrelaterade brott ökade risken för senare narkotikarelaterade problem för barnen (21). Den tredje inkluderade registerstudien är mindre i storleken och följer barn födda på 1960-talet i Danmark (35). De tidigare nämnda registerstudierna studerade barn födda på 1970- och 1980-talet i Sverige. Även den danska studien visar på ett samband mellan föräldrars alkoholrelaterade diagnos och senare narkotikarelaterad diagnos hos barnen.

Den studie som inkluderades avseende föräldrars intensivkonsumtion av alkohol är en mindre enkätstudie som följt högstadieelever i ett län i Norge under fyra år (36). Den tyder på att det finns ett samband mellan föräldrars intensivkonsumtion och senare självrapporterat narkotikabruk för både pojkar och flickor. Barnen fick i 14-årsåldern själva svara på en enkät om huruvida de sett sina föräldrar berusade, och de följdes upp vid 18 års ålder för att svara på om de använt cannabis eller annan narkotika någon gång. För både pojkar och flickor fanns ett samband mellan att ha sett sin förälder berusad någon gång och senare självrapporterat bruk. För pojkar fanns detta samband oavsett om de sett föräldern berusa sig ibland, några gånger per år eller några gånger i månaden eller veckan, medan sambandet för flickor enbart fanns om de sett föräldern berusa sig flera gånger per år eller oftare. Kunskapsläget betraktas ändå som oklart, eftersom enbart denna mindre norska studie med medelhög risk för systematiska fel har studerat detta.

Ytterligare tre studier har studerat föräldrars alkohol- eller narkotikaproblem som en riskfaktor, men de har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (26-28). I tabell 10a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 10b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Föräldrars ålder vid första barnets födelse

Översikten visar att bland de barn vars mamma födde dem i ung ålder är det fler som senare får narkotikarelaterade problem jämfört med barn vars mamma fick dem senare i livet.

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan föräldrars ålder vid första barnets födelse och självrapporterat narkotikabruk, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i den narrativa analysen.

Mer om resultaten

En stor svensk registerstudie med låg risk för systematiska fel undersökte sambandet mellan förälders ålder vid födelse och senare narkotikadiagnos hos barnet i åldern 14–29 år (37). I kohorten ingick de som föddes på 1970-talet. Det fanns ett samband mellan att ha en mamma som var 24 år eller yngre när barnet föddes och att senare få narkotikarelaterade problem. I analyserna har man tagit hänsyn till pappans ålder. Risken var också högre ju yngre modern var vid första barnets födelse. I studien har man också justerat för bland annat socioekonomisk situation, att vara ensamstående förälder, moderns födelseland, socialbidrag och alkohol- eller narkotikarelaterade eller psykiatriska diagnoser. Man har inte undersökt om det fanns några skillnader i samband mellan män och kvinnor.

I tabell 11a visas studien som inkluderats i den sammantagna bedömningen. I tabell 11b visas den artikel som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel (38).

Allvarlig händelse i familjen

Två studier i översikten har analyserat olika aspekter av allvarlig händelse som inträffar i familjen. Översikten visar att bland de som råkat ut för allvarliga händelser i familjen under barndomen är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som inte råkat ut för allvarliga händelser.

Kunskapsläget är oklart för om allvarliga händelser i barndomen har ett samband med självrapporterat narkotikabruk, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

Två stora svenska registerstudier med låg risk för systematiska fel undersöker tillsammans tio olika allvarliga händelser och visar alla på samband mellan de händelser som rör föräldrar och senare narkotikarelaterade problem, medan de fyra händelser som rör syskon visar olika resultat (21, 22). De allvarliga händelser som rör föräldrar handlar om psykisk sjukdom, kriminalitet, död, allvarlig olycka, misshandel och cancer. Förälders psykiska sjukdom och kriminalitet påverkar senare narkotikaproblem oavsett om det är mamman eller pappan som exponeringen avser (21). Samma indelning görs inte i den andra studien.

Bland allvarliga händelser som ett syskon råkar ut för är det två exponeringar, syskonets död eller att syskonet misshandlats, som visar på samband med senare narkotikarelaterade problem (22). Analyser av cancer eller allvarlig olycka hos ett syskon visar inte på några signifikanta skillnader. Ingen studie har undersökt om det är några skillnader i samband mellan män och kvinnor.

I tabell 12 visas de studier som inkluderats i den narrativa analysen.

Födelseland hos förälder

Översikten visar att bland de barn vars mamma är född utanför Sverige är det fler som har narkotikarelaterade problem som unga vuxna jämfört med barn vars mamma är född i Sverige.

Kunskapsläget är oklart för om det finns ett samband mellan att ha en mamma som är född utanför Sverige och senare självrapporterat bruk, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

En stor registerstudie med låg risk för systematiska fel redovisar resultat för sambanden mellan att ha en mamma som är född utanför Sverige och senare narkotikarelaterade problem, eftersom det använts som förväxlingsfaktor i huvudanalysen (21). Den fann ett samband mellan att ha en mamma som är född utanför Sverige och ha en narkotikadiagnos, avlida till följd av narkotika eller vara lagförd för narkotikabrott som ung eller ung vuxen. Detta samband fanns oavsett om mamman var född i övriga Norden, Europa eller utanför Europa.

Ingen studie har undersökt sambandet mellan barn vars pappa är född utanför Sverige och senare narkotikarelaterade problem eller narkotikabruk, eller om det är några skillnader mellan pojkars och flickors narkotikarelaterade problem.

I tabell 13 visas den studie som inkluderats i den sammantagna bedömningen.

Att växa upp som adopterad eller i familjehem

Översikten visar att bland de som växer upp i familjehem är det fler som har narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som inte växer upp i familjehem. Översikten visar också att bland de som växer upp som adopterade, från andra länder eller inom Sverige, är det fler som har narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som inte växer upp som adopterade.

Kunskapsläget är oklart för om det finns något samband mellan att växa upp som adopterad eller i familjehem och självrapporterat bruk senare i tonåren, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

Två stora svenska registerstudier med låg risk för systematiska fel har analyserat sambanden mellan att växa upp i familjehem eller att vara adopterad och senare narkotikarelaterade problem. Den ena studien har studerat barn födda under 1970-talet som adopterades till Sverige från Asien eller Latinamerika i tidig ålder. Jämfört med barn med svenskfödda föräldrar så var det fler adopterade som hade en narkotikadiagnos som unga vuxna (39). Studien tyder också på att sambandet är ungefär detsamma som för de barn som har utlandsfödda föräldrar.

Den andra registerstudien har undersökt skillnader mellan att bo i familjehem, vara adopterad inom Sverige eller att vara biologiskt barn till adoptiv- eller familjehemsföräldrar jämfört med övriga befolkningen (40). Studien inkluderar barn födda 1973–1985. Resultaten visar att det finns ett samband mellan att växa upp som barn i familjehem och att ha en narkotikadiagnos eller att vara lagförd för narkotikabrott (innehav, smuggling eller distribution) i 15–35 års ålder jämfört med övriga befolkningen. Studien visade också att bland adopterade inom Sverige är det fler som har en narkotikadiagnos, men det fanns inga signifikanta skillnader avseende narkotikabrott. För biologiska barn till adoptiv- eller familjehemsföräldrar fanns inga signifikanta skillnader.

I tabell 14 visas samtliga studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen.

Sociala nätverk

På nivån sociala nätverk tyder översikten på att ha blivit erbjuden cannabis i ung ålder har ett samband med senare narkotikabruk för pojkar. Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan senare självrapporterat bruk och att vara utsatt för mobbning, social popularitet, att delta i lagsport eller individuell sport samt olika faktorer i föräldraskapet, såsom bristande uppsikt eller stöd. Kunskapsläget är också oklart för alla de undersökta faktorerna på nivån sociala nätverk och sambandet med senare narkotikarelaterade problem, eftersom ingen sådan studie har kunnat inkluderas i översikten.

Sociala relationer och normer

Flera studier i översikten har analyserat olika aspekter av sociala relationer och normer. Kunskapsläget är oklart avseende sambanden mellan att vara utsatt för mobbning, social popularitet, delta i lagsport eller individuell sport och senare narkotikabruk.

Kunskapsläget är också oklart för om olika indikatorer på sociala relationer och normer har ett samband med senare narkotikarelaterade problem, eftersom ingen studie har undersökt detta.

Mer om resultaten

Två mindre studier med medelhög risk för systematiska fel är inkluderade. Den ena är en finsk enkätstudie som bara studerade pojkar, och man fann att bland de pojkar som var mobbade ofta var det fler som använde narkotika i 18-årsåldern än bland de som inte varit mobbade ofta (41). Det var inga signifikanta skillnader för de som var mobbade ibland.

En norsk enkätstudie fann inga signifikanta skillnader för sambanden mellan senare narkotikabruk och att delta i organiserad sport eller vara populär bland kompisar (25). Däremot tyder studien på att de som deltar i lagsport i tonåren i lägre grad rapporterar cannabisbruk som unga vuxna jämfört med de som deltar i individuella sporter. Med anledning av att det endast är en studie som studerar respektive utfall, att i en ingår bara pojkar och att dessa studier har medelhög risk för systematiska fel, så får kunskapsläget betraktas som oklart avseende de olika exponeringarna. Ingen studie har undersökt om det är några skillnader i samband mellan män och kvinnor.

Ytterligare två studier undersöker andra indikatorer för sociala relationer och normer, men de har båda hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (27, 42). De undersöker olika sociokulturella indikatorer respektive attityder till cannabis. I tabell 16a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 16b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Tillgång till droger

Översikten tyder på att bland pojkar som har blivit erbjudna cannabis i tidiga tonåren är det fler som senare uppger cannabisanvändning än bland dem som inte har samma typ av tillgång till droger. Sambandet fanns inte för flickor.

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan tillgång till droger och senare narkotikarelaterade problem, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

En studie som har medellåg risk för systematiska fel har undersökt sambanden mellan att ha blivit erbjuden cannabis och att senare själv uppge att man använt cannabis (43). Den inkluderade studien är från Norge och baseras på ett representativt urval av högstadieelever. Den tyder på att pojkar som blivit erbjudna cannabis i 13–14-årsåldern i högre grad rapporterar cannabisbruk två år senare. För flickor fanns inga signifikanta skillnader i cannabisbruk.

Ytterligare en studie har undersökt sambanden mellan att ha kompisar som röker och senare narkotikabruk, men den har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (26).

I tabell 17a visas studien som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 17b visas den studie som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel (26).

Föräldrastilar

Kunskapsläget är oklart för sambanden mellan olika föräldrastilar eller andra faktorer som relaterar till hur man är som förälder och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem.

Ingen narrativ analys har gjorts, eftersom bara två studier som hade hög risk för systematiska fel har studerat sambanden mellan olika aspekter av föräldrastilar och senare narkotikabruk (27, 44), se tabell 18.

Levnadsvanor

På nivån levnadsvanor tyder översikten på att tidigt och dagligt bruk av cigarretter har ett samband med senare cannabisanvändning. Översikten visar att kunskapsläget är oklart avseende övriga fyra av fem studerade faktorer på nivån levnadsvanor. Kunskapsläget är oklart avseende sambanden mellan att vara berusad i tidiga tonåren eller cannabisbruk i ung ålder, och att några år senare uppge att man använt narkotika någon gång det senaste året. Kunskapsläget är också oklart avseende sambanden mellan att ha ett fysiskt inaktivt levnadssätt eller sexuellt risktagande, och att några år senare uppge att man använt narkotika någon gång i livet.

Kunskapsläget är oklart avseende sambanden mellan de studerande faktorerna och senare narkotikarelaterade problem, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Eget tobaks- eller cannabisbruk

Översikten tyder på att bland personer som röker cigarretter dagligen i tidig ålder är det fler som senare uppger att de använt cannabis det senaste året än de som inte röker dagligen i tidig ålder. Däremot bedöms kunskapsläget som oklart för sambanden mellan cannabisbruk i tidiga tonåren och senare narkotikabruk, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta.

Det är oklart om tobaksbruk och cannabisbruk i tidiga tonåren har ett samband med narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

Två norska enkätstudier med medellåg respektive medelhög risk för systematiska fel inkluderades i den narrativa analysen. I den ena fann man ett samband mellan daglig cigarrettrökning i 13-årsåldern och att ha använt cannabis någon gång det senaste året 1,5 år senare (25). Detta samband fanns för både pojkar och flickor. Resultatet får tolkas med försiktighet, eftersom det endast var en mindre studie som studerade tobaksbruk som kunde inkluderas och uppföljningstiden var kort. I den andra enkätstudien, som delvis inkluderar samma kohort som den första studien, fann man inga samband mellan att ha använt cannabis i 15-årsåldern och att rapportera cannabisbruk senaste året vid 28 års ålder (25). Denna studie har inte undersökt om det är några skillnader mellan pojkar och flickor.

Ytterligare två studier har studerat eget tobaksbruk som en riskfaktor men de har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (45, 46). I tabell 20a visas de studier som inkluderats i den narrativa analysen och i tabell 20b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Egen alkoholkonsumtion

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan att ha varit berusad i tidiga tonåren och narkotikabruk som ung vuxen, eftersom enbart två studier med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta. Kunskapsläget är också oklart för om tidigt berusningsdrickande har ett samband med narkotikarelaterade problem, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

En av de inkluderade enkätstudierna följde norska högstadieungdomar och undersökte sambandet mellan berusning i 15-årsåldern och narkotikaanvändning i 28-årsåldern (25). Studien justerade för bland annat föräldrars socioekonomi, betyg och narkotikaanvändning bland kompisar och fann inga signifikanta skillnader mellan de som varit berusade av alkohol vid 15-års ålder och de som inte varit det. Den andra studien tyder på att det finns ett samband mellan berusning hos svenska skolbarn i sjunde klass och narkotikaanvändning i åttonde klass (48). Då det endast var två mindre enkätstudier med medelhög risk för systematiska fel som inkluderades och som visade på olika resultat får kunskapsläget betraktas som oklart.

Ytterligare fyra studier undersökte sambanden mellan alkoholkonsumtion i tidig ålder och senare narkotikabruk, men samtliga hade hög risk för systematiska fel och inkluderas inte i den sammantagna bedömningen (26, 28, 45, 47). I tabell 21a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 21b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Fysisk inaktivitet

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan fysisk inaktivitet och senare narkotikabruk, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta. Kunskapsläget är också oklart för sambandet mellan fysisk inaktivitet och senare narkotikarelaterade problem, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

En finsk enkätstudie riktad till tvillingar undersökte om fysisk inaktivitet hade något samband med senare alkohol- och narkotikabruk (49). I den analys där det var möjligt att justera för socioekonomisk bakgrund ingick enbart 25 tvillingpar som hade olika nivå av fysisk aktivitet. I studien fann man att fysisk inaktivitet hade ett samband med senare narkotikaanvändning. Men eftersom det endast var en studie med medelhög risk för systematiska fel och med få deltagare som undersökte fysisk aktivitet, får resultaten tolkas med försiktighet och kunskapsläget sammantaget beskrivas som oklart. I tabell 22 visas den studie som inkluderats i bedömningen.

Sexuellt risktagande

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan sexuellt risktagande och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. Ingen narrativ analys har gjorts, eftersom bara två studier som hade hög risk för systematiska fel har studerat indikatorer för sexuellt risktagande (28, 38). I tabell 23 visas samtliga studier som exkluderats från den narrativa analysen.

Individfaktorer

Översikten visar att flera faktorer på individnivå har ett samband med senare narkotikabruk och narkotikarelaterade problem. Det finns ett samband mellan att vara pojke och senare narkotikarelaterade problem och även mellan att ha adhd (diagnos) och senare narkotikarelaterade problem. Däremot tyder översikten på att symtom som ofta förknippas med adhd i barndomen inte har samband med senare narkotikabruk eller relaterade problem. Översikten tyder också på att olika beteendeproblem samt självskadebeteende har ett samband med senare självrapporterat narkotikabruk och narkotikarelaterade problem. Översikten tyder på att det inte finns något samband mellan de studerade symtomen på psykiska besvär hos barn och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem.

Kön

Översikten visar att det bland pojkar är fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med flickor. Kunskapsläget är oklart för om det finns ett samband mellan kön och senare självrapporterat narkotikabruk, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta.

Mer om resultaten

Två svenska registerstudier som inkluderar kohorter födda från 1970- till 1990-talet redovisar även resultat för kön, eftersom det använts som förväxlingsfaktor i huvudanalyserna (21, 22). Utfallen för de två studierna är alla narkotikarelaterade problem mätt på lite olika sätt, t.ex. narkotikadiagnos, narkotikabrott och dödsfall.

De två studiernas populationer överlappar med några år. Med tanke på att större delen av kohorten inte ingår i båda studierna, så kan man snarare se att detta sammantaget stärker slutsatsen att det finns ett samband mellan att vara pojke och senare narkotikarelaterade problem och att detta gäller både för de som är födda på 1970-, 1980- och 1990-talet.

En mindre studie från Norge med medelhög risk för systematiska fel fann ett samband mellan att vara flicka och att i lägre grad ha använt cannabis någon gång det senaste året som ung vuxen, jämfört med att vara pojke (25). Eftersom endast en studie med medelhög risk för systematiska fel har undersökt självrapporterat bruk, måste resultaten tolkas med försiktighet och kunskapsläget är oklart. Ytterligare fyra studier undersöker riskfaktorn med självrapporterat narkotikabruk som utfall. Samtliga har hög risk för systematiska fel och därför gör vi inte någon sammantagen bedömning av dem (26, 28, 42, 45). I tabell 25a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 25b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Adhd (diagnos)

Översikten visar att bland de som har adhd i ung ålder är det fler som får narkotikarelaterade problem som ung eller ung vuxen jämfört med de som inte har adhd.

Kunskapsläget är oklart om adhd i ung ålder har ett samband med senare självrapporterat bruk av narkotika, eftersom ingen studie med detta fokus har inkluderats i översikten.

Mer om resultaten

Två större registerstudier med låg risk för systematiska fel från Sverige respektive Danmark visade på samband mellan adhd-diagnos och senare narkotikarelaterade problem. Den inkluderade svenska registerstudien fann ett samband mellan adhd-diagnos innan 14 års ålder och att som ung eller ung vuxen få en narkotikarelaterad diagnos, misstänkas eller lagföras för narkotikabrott eller ha en hög förskrivning av narkotikaklassade läkemedel som ung eller ung vuxen (50). Detta samband gällde både de som förskrivits läkemedel för adhd och de utan läkemedel. Samma studie fann också att det fanns ett samband mellan att ha fått adhd-läkemedel utan diagnos och senare narkotikarelaterade problem. Det framgår inte om det är några skillnader i samband mellan flickor och pojkar.

Den danska studien, som syftade till att undersöka skillnader mellan pojkar och flickor, visade att fler som fått adhd-diagnos som barn senare också fick en narkotikarelaterad diagnos (cannabis eller annan narkotika) jämfört med barn som inte hade adhd-diagnos (51). Detta samband gällde för både pojkar och flickor utan några skillnader i sambandets styrka. Det är ganska vanligt att personer med adhd-diagnos också har andra psykiatriska diagnoser. Analysen visade att sambandet med senare narkotikarelaterade problem var ännu starkare för de barn som hade adhd-diagnos tillsammans med diagnos för ångest, bipolär sjukdom (endast för flickor), uppförandestörning, depression, ätstörning (endast för pojkar), personlighetsstörning eller schizofreni jämfört med de som bara hade adhd-diagnos. Bland barn som hade adhd-diagnos utan någon ytterligare psykiatrisk diagnos var sambandet med narkotikarelaterade problem starkare för flickor än för pojkar jämfört med flickor respektive pojkar som inte hade någon psykiatrisk diagnos.

I tabell 26 visas de studier som inkluderats i den narrativa analysen.

Adhd-relaterade symtom

Översikten tyder på att adhd-relaterade symtom i barndomen som hyperaktivitet, impulsivitet eller koncentrationssvårigheter inte har ett samband med senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade diagnoser.

Mer om resultaten

Tre studier har inkluderats i den sammantagna bedömningen. Alla har medelhög risk för systematiska fel och majoriteten visar på samma riktning vad gäller samband – att det inte finns några signifikanta skillnader i senare narkotikarelaterade problem eller bruk mellan de som har adhd-relaterade symtom i ung ålder och de som inte har det. Den ena studien var en finsk enkätstudie som enbart följde pojkar (30). Föräldrar och lärare fick svara på frågor om hyperaktiva problem i 8-årsåldern. Studien tyder på att det inte finns något samband med senare självrapporterat narkotikabruk, men att det finns samband med narkotikabrott i tonåren. En av de svenska studierna var en tvillingstudie och i denna fann man inga signifikanta skillnader mellan att ha adhd-symtom i 8–9-årsåldern eller både i 8–9-årsåldern och i 13–14-årsåldern, och narkotikabruk i 13–14-årsåldern (52). Den tredje studien var också en svensk tvillingstudie och i denna fann man inga samband mellan adhd-symtom som impulsivitet och koncentrationssvårigheter vid 9 eller 12 års ålder med senare narkotikarelaterade problem mätt genom narkotikadiagnos vid 17 års ålder (53). Med tanke på att alla studier har medelhög risk för systematiska fel så ska den sammantagna bedömningen tolkas med försiktighet.

Ytterligare fyra studier undersökte sambanden mellan adhd-symtom och narkotikabruk, men hade hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (46, 47, 54, 55). I tabell 27a och 27b visas samtliga studier som inkluderats respektive exkluderats från den sammantagna bedömningen.

Beteendeproblem

Flera studier i översikten har analyserat olika aspekter av beteendeproblem. Översikten tyder på att det finns samband mellan olika typer av beteendeproblem i tidig ålder, och senare självrapporterat bruk och narkotikarelaterade problem.

Mer om resultaten

Tre studier, en norsk och två finska, med medellåg risk för systematiska fel har undersökt sambanden mellan vissa beteendeproblem eller normbrytande beteenden, och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem (43, 56, 57). Den norska enkätstudien fann ett samband mellan allvarliga beteendeproblem i 13-årsåldern och cannabisbruk i 15-årsåldern bland pojkar, men inte bland flickor (43). Däremot fann man samband mellan mindre allvarliga eller aggressiva beteendeproblem i 13-årsåldern och bruk av cannabis i 15-årsåldern bland flickor, men inte bland pojkar. I en av de finska studierna fann man att bland de som hade externaliserande problem, både bland pojkar och flickor, var det fler som i 15–16-års åldern rapporterade att de använt narkotika någon gång i livet jämfört med de som inte hade externaliserande problem, rapporterat av föräldrar och lärare (57). I den andra finska enkätstudien ingick enbart pojkar, och man fann att bland de pojkar som stulit något vid 8 års ålder var det fler som lagfördes för narkotikabrott som ung eller ung vuxen jämfört med de som inte stulit något (56). Resultatet ska tolkas med försiktighet, eftersom sambandet försvann när man justerade för aggression i analyser där utfallet inkluderade fler olika typer av brott. Denna typ av justering gjordes dock inte när man enbart undersökte narkotikabrott. Två finska studier med medelhög risk för systematiska fel undersökte andra aspekter av beteendeproblem. De baserade sig på samma studiepopulation och inkluderade bara pojkar men hade olika frågeställningar och exponeringar (30, 41). Resultaten visade på ett samband mellan att mobba andra barn i 8-årsåldern (41) och senare självrapporterat narkotikabruk och att beteendeproblem i 8-årsåldern hade samband med att anmälas för narkotikabrott i 18-årsåldern men inte med självrapporterat narkotikabruk (30).

Ytterligare två studier med medelhög risk för systematiska fel var två svenska tvillingstudier. I den ena studien fann man inga samband mellan uppförandestörning och senare bruk av narkotika (52). I den andra studien fann man ett samband mellan beteendeproblem i 9- eller 12-årsåldern och narkotikadiagnos fram till 22 års ålder (53). Det framgår inte om det är några skillnader i samband mellan flickor och pojkar. En tredje svensk studie med medelhög risk för systematiska fel fann samband mellan att i sjunde klass uppge att man begått något brott och narkotikabruk i åttonde klass. Sambandet fanns även mellan åttonde och nionde klass (48).

Ytterligare fyra studier har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (45-47, 58). I tabell 28a och 28b visas samtliga studier som inkluderats i respektive exkluderats från den narrativa analysen.

Psykiska besvär hos barn

Flera studier i översikten har analyserat olika aspekter av psykiska besvär hos barn. Översikten tyder på att det inte finns några samband mellan de studerade symtomen på psykiska besvär hos barn och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem.

Mer om resultaten

Två finska enkätstudier med medellåg (57) respektive medelhög risk (30) för systematiska fel och en svensk tvillingstudie (53) har studerat sambanden mellan fyra olika symtom på psykiska besvär: internaliserande problem, emotionella problem, depressiva symtom, oro/ängslan och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. I en av studierna framkom inga samband mellan internaliserande problem bland pojkar och flickor i 8-årsåldern och självrapporterat narkotikabruk i 15–16-årsåldern (57). I den andra studien ingick bara pojkar, och det fanns inga samband mellan depressiva symtom och emotionella problem i 8-årsåldern och narkotikabruk i 18-årsåldern eller att ha blivit anmäld för narkotikabrott bland pojkar i 16–20-årsåldern (30). I den svenska tvillingstudien framkom inga samband mellan oro/ängslan i 9- eller 12-årsåldern och narkotikarelaterad diagnos i 17-årsåldern (53).

Ytterligare en finsk studie undersökte symtom på psykiska besvär hos barn men har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (26). I tabell 29a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 29b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel.

Symtom på psykiska besvär eller psykiska sjukdomar och syndrom hos tonåringar

Översikten tyder på att självskadebeteende hos tonåringar har ett samband med senare narkotikarelaterade problem. Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan tidigt påbörjade depressiva störningar och senare narkotikabruk, eftersom enbart en studie med medelhög risk för systematiska fel undersökt detta.

Mer om resultaten

Två studier undersökte sambanden mellan olika aspekter av psykiska sjukdomar eller syndrom bland tonåringar och senare narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem. Den svenska registerstudie som inkluderades analyserade självskada som orsak till BUP-kontakt och fann ett samband för både pojkar och flickor med att få en narkotikarelaterad diagnos som ung eller ung vuxen, och att detta samband var avsevärt högre för flickor än för pojkar (59). Resultaten får tolkas med försiktighet, med anledning av att man inte justerat för tidigare narkotikabruk och att populationen enbart inkluderade barn som registrerats vid barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm med självskada som orsak till besöket.

Den finska enkätstudien fann ett samband mellan depression i åldern 5–14 år och att ha använt narkotika mer än 20 gånger i 17-årsåldern (60). Men i en subgruppsanalys på 150 av tvillingparen, där den ena uppfyllde kriterierna på depression och den andra inte, fann man inte några signifikanta resultat. Även här får resultaten tolkas med försiktighet, eftersom det var så pass få studiedeltagare och det kan vara svårt att generalisera utifrån en mindre tvillinganalys.

Ytterligare fem studier har studerat andra symtom på psykiska besvär eller psykiska sjukdomar och syndrom som riskfaktor, men har hög risk för systematiska fel och inkluderas därför inte i den sammantagna bedömningen (28, 47, 61-63). I tabell 30a visas de studier som inkluderats i den sammantagna bedömningen och i tabell 30b visas de studier som exkluderats på grund av hög risk för systematiska fel. Kunskapsläget får betraktas som oklart för dessa exponeringar.

Syftet med översikten var att kartlägga och analysera den forskningslitteratur som undersöker vilka faktorer som skyddar från eller ökar risken att barn och unga i Sverige börjar använda narkotika eller får narkotikarelaterade problem. Det är viktigt att komma ihåg att de flesta barn inte börjar använda narkotika överhuvudtaget och att få barn som växer upp med de omständigheter som tas upp i denna översikt kommer att börja använda narkotika. De identifierade riskfaktorerna har sällan ett direkt orsakssamband med narkotikaanvändning.

Övergripande resultat

Översikten identifierade riskfaktorer på alla nivåer i modellen för hälsans bestämningsfaktorer utom nivån samhälleliga förutsättningar där inga studier identifierades. Det handlar till exempel om lägre socioekonomisk position på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden, att bli erbjuden cannabis i ung ålder på nivån sociala nätverk, tidig cigarrettrökning på nivån levnadsvanor och adhd på den individuella nivån.

De faktorer som identifierades redovisar relativa risker som vanligen är mellan 50– 300 %, men konfidensintervallen är ofta breda så det är stor osäkerhet i estimaten. Detta innebär att risken att utveckla narkotikarelaterade problem är större för personer som är exponerade för en viss riskfaktor i jämförelse med personer som inte är exponerade för samma riskfaktor. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att den absoluta risken att få narkotikarelaterade problem är låg generellt sett så en 100 % ökning (dvs. relativ risk 2,0) behöver inte innebära att den exponerade individen har hög risk att utveckla narkotikarelaterade problem. Det är som tidigare nämnts ungefär 1,1 procent av kvinnorna och 2,5 procent av männen i åldersgruppen 20–64 år som förekommer i något register som indikerar ett narkotikaberoende (5).

Inga av de inkluderade studierna har haft som syfte att undersöka skyddsfaktorer. I viss utsträckning kan en skyddsfaktor vara motsatsen till en riskfaktor, t.ex. att höga betyg i skolan är en skyddsfaktor medan låga betyg är en riskfaktor. Detta gäller dock inte alla faktorer. Det är med andra ord inte alltid så att frånvaro av en riskfaktor blir en skyddsfaktor.

De resultat som framkom i denna översikt är i linje med de risk- och skyddsfaktorer man har identifierat i internationella översikter och även med de samband som identifierats i svenska tvärsnittsstudier (4, 64-67).

Kunskapsläget om riskfaktorer på nivån samhälleliga förutsättningar

I denna översikt fann vi inga studier som undersökte vad som kan tänkas påverka narkotikaanvändning eller narkotikarelaterade problem och som handlar om samhälleliga förutsättningar. Detta kan handla om lagar, välfärds- och trygghetssystem och deras konsekvenser t.ex. stigmatiserande attityder och bemötande mot personer som använder narkotika. Dessa faktorer kan påverka både narkotikabruk och narkotikarelaterade problem. Det är generellt sett svårt att bedriva denna typ av forskning, eftersom hela befolkningen är påverkade av samma faktorer och upplägget att studera sambanden mellan att vara exponerad eller inte för en viss riskfaktor med ett visst utfall inte fungerar.

Kunskapsläget om riskfaktorer på nivån livsvillkor och levnadsförhållanden

I stora registerstudier har man kunnat undersöka sambanden mellan olika faktorer som rör livsvillkor och levnadsförhållanden och senare narkotikarelaterade problem. Denna översikt fann t.ex. att lägre socioekonomisk position, låga eller ofullständiga betyg i nionde klass, förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos, att vara med om en allvarlig händelse i familjen och att ha en förälder som är född utanför Sverige hade samband med senare narkotikarelaterade problem. Det här är riskfaktorer som i stor utsträckning även har identifierats i internationell forskning (4, 65). Andra riskfaktorer som identifierats i forskning och som rör skolan är bristande skolnärvaro, dålig kvalitet i undervisningen samt brister i skolmiljön (64). Dessa faktorer har dock inte kunnat inkluderas i den här översikten då de inte undersökts i nordiska studier.

När det gäller socioekonomi så är det föräldrarnas socioekonomiska situation under barnens uppväxt som är den studerade faktorn, och inte barnens egen socioekonomiska situation vid tidpunkten för t.ex. en narkotikadiagnos. Hälsan och ojämlikhet i hälsa är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna fören god hälsa. Hälsan vid en tidpunkt är kopplad till den position man har vid den tidpunkten, men också till de omständigheter (möjliga risk- och skyddsfaktorer) som man växte upp under som barn och senare genom livet.

Den här översikten visar på samband mellan föräldrars alkohol- eller narkotikadiagnos och senare narkotikarelaterade problem för barnen, men också att sambandet var starkare om båda föräldrarna hade en alkoholrelaterad diagnos jämfört med att bara en förälder hade en diagnos. Att växa upp med en förälder som har en beroendediagnos innebär utöver den möjliga ärftlighet som kan finnas också att det finns en risk att barnen inte får en trygg uppväxtmiljö.

Kunskapsläget om riskfaktorer på nivån sociala nätverk

På nivån sociala relationer har i tidigare forskning och sammanställningar av forskningslitteratur vanligen faktorer som tillgänglighet till narkotika, tolerant inställning till narkotika och att ha kompisar som använder narkotika eller har annat normbrytande beteende nämnts som vanliga riskfaktorer för att börja använda narkotika, men även faktorer som rör föräldra-barn-relationen (4, 64, 67, 68). I den här översikten har endast ett fåtal studier inom detta område kunnat inkluderas, vilket kan bero på både att det är områden som inte studerats i tillräcklig utsträckning och att det är svårare att studera dessa faktorer med en longitudinell ansats.

Översikten tyder på att pojkar som erbjudits cannabis som unga i högre grad uppger senare narkotikabruk än de som inte har samma typ av tillgång till cannabis. Översikten visade också att kunskapsläget är oklart avseende sambanden mellan att vara utsatt för mobbning, vara populär bland sina vänner, delta i sport, ha bristande stöd och uppsikt från föräldrar och senare självrapporterat bruk.

Att ha en tillåtande inställning till narkotika och inte se narkotika som särskilt farligt att använda skulle kunna öka risken att börja använda narkotika. Men det kan också vara så att de som börjar använda narkotika får en mindre restriktiv syn på narkotikaanvändning och inte anser att det är så farligt att använda narkotika. Det är svårt att uttala sig om orsakssamband mellan attityder till narkotika och narkotikaanvändning. Det finns därmed ett behov av att undersöka dessa samband vidare i longitudinella studier där man kan få svar på om det finns någon tydlig riktning i sambandet.

Kunskapsläget om riskfaktorer på nivån levnadsvanor

Vi vet sedan tidigare att det finns samband mellan både narkotikaanvändning och narkotikarelaterade problem och annan substansanvändning, t.ex. alkohol och tobak (2). Oavsett om detta handlar om orsakssamband i någon riktning eller om det finns ytterligare faktorer som påverkar substansanvändningen så är det viktigt att känna till denna samvariation i det hälsofrämjande arbetet. Till nivån levnadsvanor hör utöver annan substansanvändning även faktorer som kost, fysisk aktivitet och sexuell hälsa.

I den här översikten har endast ett fåtal studier, de flesta med hög risk för systematiska fel, studerat tobaks- och cannabisbruk, fysisk inaktivitet och indikatorer på sexuellt risktagande. Kunskapsläget är oklart för dessa faktorers samband med senare narkotikabruk, utom för tidigt tobaksbruk. Översikten tyder på att tidigt och dagligt bruk av cigarretter har ett samband med senare cannabisanvändning. Detta mättes knappt två år senare med frågan om man använt cannabis någon gång senaste året, vilket innebär att det kan handla om att ha testat cannabis endast en gång. Det hade varit relevant med en längre uppföljningstid och ett utfall som fångar regelbunden narkotikaanvändning eller narkotikarelaterade problem. Däremot var kunskapsläget oklart mellan cannabisanvändning i 15-årsåldern och att använda cannabis som ung vuxen. Värt att notera i sammanhanget är att det vanligaste sättet att inta cannabis är att röka och då blandar man ofta i tobak. I Nordamerika har man noterat en ökning av personer som först börjar med cannabis för att sedan även börja med bara tobak (69).

Eget tobaksbruk, cannabisbruk och alkoholberusning studerades på samma population i två av studierna. Kohorten är född under 1970-talet. Det är inte säkert att man hade fått samma resultat om man gjort en liknande studie idag, eftersom t.ex. användningsmönster för de olika substanserna har förändrats över tid.

Kunskapsläget om riskfaktorer på den individuella nivån

I framförallt stora registerstudier har man kunnat undersöka sambanden mellan olika faktorer på individnivå och senare narkotikarelaterade problem. Pojkar löper större risk att börja använda narkotika och få ett substansberoende, vilket är väl känt sedan tidigare och även något som framkommer i denna översikt. Att vara pojke är naturligtvis inte en faktor som går att påverka men den ökade risk pojkar har för narkotikarelaterade problem kan vara kopplad till de sociala och kulturella aspekter som är förknippade med kön.

Översikten visar också på samband mellan adhd, självskadebeteende, beteendeproblem och senare narkotikarelaterade problem. Att skapa strukturer för att kunna identifiera barn och unga i behov och kunna sätta in rätt stöd i god tid, t.ex. genom extra resurser och hjälp i skolan, god tillgång till barn- och ungdomspsykiatri, stöd till familjer och att arbeta för att minska stigmatisering kring både adhd och annan psykisk ohälsa kan vara av vikt för att förhindra risken för framtida problem med hälsan och det sociala livet.

Kunskapsläget är oklart för sambandet mellan adhd-symtom (ej diagnos), psykiska besvär bland barn eller tidigt påbörjade depressiva störningar bland tonåringar och senare narkotikaanvändning eller narkotikarelaterade problem. Dock är de ingående studierna mindre enkätstudier av lägre kvalitet. Det är också möjligt att vi fått andra resultat för psykiska besvär om fler exponeringar hade kunnat inkluderas i översikten. Med tanke på att en del indikatorer på psykisk ohälsa har samband med narkotikaanvändning och ofta är en del i en samsjuklighet där både flera psykiatriska diagnoser finns sida vid sida och ibland även med en social problematik, så behövs mer kunskap om hur sambanden ser ut inom detta område.

Flest riskfaktorer för narkotikarelaterade problem

De studerade utfallen har i denna översikt delats in i narkotikarelaterade problem, vilket kan innefatta narkotikadiagnoser, narkotikarelaterade dödsfall och lagföringar för narkotikabrott, respektive självrapporterat narkotikabruk, vilket innebär narkotikaanvändning (oftast cannabis) någon gång det senaste året eller någon gång i livet. Det kan vara olika risk- och skyddsfaktorer som påverkar om man börjar använda narkotika och om man får narkotikarelaterade problem. Översikten kunde identifiera fler riskfaktorer för senare narkotikarelaterade problem än för självrapporterat bruk. Detta beror på att utfall för narkotikarelaterade problem främst mäts genom registerstudier, vilka generellt undersöker stora populationer och bedöms ha högre kvalitet. Självrapporterat narkotikabruk, t.ex. någon gång senaste året, studeras framförallt i enkätstudier som ofta är mindre och generellt har högre risk för systematiska fel. De enda faktorer som studerats i Norden och som visade sig ha ett samband med senare narkotikabruk var tidigt tobaksbruk, tidiga beteendeproblem och att ha erbjudits cannabis som ung (enbart pojkar). Inga samband fanns mellan adhd-symtom och emotionella problem i ung ålder och senare narkotikabruk. För narkotikarelaterade problem kunde däremot fler riskfaktorer identifieras, vilka har diskuterats ovan. I internationell litteratur har olika faktorer som är associerade med en övergång från cannabisbruk till beroende identifierats, t.ex. lägre socioekonomisk position, cannabisbruk som påbörjats i tidig ålder, frekvent bruk, psykisk ohälsa och psykiatriska sjukdomar (4, 67).

Varför ökar vissa faktorer risken för narkotikabruk eller narkotikarelaterade problem?

Hälsan är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna för en god hälsa. Översikten undersöker vilka faktorer som har ett samband med senare narkotikabruk, men hur faktorerna är associerade med varandra och relaterade problem framgår inte här. Det kan vara svårt att dra slutsatser om samband eftersom det finns en möjlighet att de samband man finner beror på en tredje gemensam faktor. Förväxlingsfaktorer är bakomliggande faktorer som oftast ligger före exponeringen i tid och som är kopplade till både exponeringen och utfallet, men som inte tagits hänsyn till i analysen. Svårigheter att dra slutsatser kan också bero på att det kan finnas medierande faktorer, alltså mellanliggande faktorer som inträffar mellan en viss exponering och ett utfall, och är det som möjliggör sambandet, men som inte inkluderats i analysen. Att t.ex. vara med om att föräldrar skiljer sig eller att växa upp i socioekonomiskt utsatta områden är inget som direkt orsakar narkotikarelaterade problem, utan det kan gå via t.ex. den ökade stress och psykiska ohälsa som kan uppstå under föräldrars separation eller att leva under ekonomiskt svårare förhållanden. Ett annat exempel är den högre risken för narkotikarelaterade problem bland adopterade barn och bland barn med föräldrar födda utanför Sverige. En medierande faktor här kan vara upplevelser av diskriminering och rasism i det nya landet. Psykisk ohälsa är också vanligare bland adopterade än bland icke-adopterade (70) och bland personer som är utrikes födda jämfört med personer födda i Sverige med svenska föräldrar (71). Personer med utländsk bakgrund har också generellt en sämre socioekonomisk situation (71). Det är en riskfaktor för flera negativa hälsoutfall däribland narkotikaproblem, vilket även denna översikt har visat.

Betydelse för folkhälsa och det hälsofrämjande arbetet

Faktorer på flera olika nivåer och områden kan påverka risken att börja använda narkotika eller att få narkotikarelaterade problem. Det rör sig om alltifrån individuella till sociala och samhälleliga faktorer. Många av dessa faktorer går att förebygga och det är därför viktigt att arbeta brett hälsofrämjande och narkotikaförebyggande. Kunskap om risk- och skyddsfaktorer i en svensk och nordisk kontext bidrar till att utforma ett effektivt hälsofrämjande och förebyggande arbete.

Brett folkhälsoarbete i kombination med insatser mot riskgrupper

Resultaten från översikten stämmer överens med vad annan forskning visat som viktiga faktorer för en god hälsoutveckling t.ex. goda skolresultat, socioekonomisk position och goda uppväxtvillkor (4, 64). Många av de studerade riskfaktorerna vet vi också sedan tidigare även är riskfaktorer för andra negativa utfall, t.ex. brottslighet, alkoholberoende och psykisk ohälsa (64) Dessa utfall kan också i sin tur påverka att man får narkotikarelaterade problem. Det narkotikaförebyggande arbetet kan därför riktas in på att allmänt främja en god hälsoutveckling i befolkningen genom ett brett folkhälsoarbete.

Det breda folkhälsoarbetet behöver också inkludera insatser mot riskgrupper som kan ha flera riskfaktorer samtidigt, för att minska narkotikaanvändningen och de relaterade problemen. För att kunna identifiera riskgrupper är det relevant att känna till vilka faktorer som påverkar senare narkotikarelaterade problem.

Behov av att identifiera och följa utvecklingen för flera faktorer samtidigt

Ett effektivt förebyggande arbete behöver vara kunskapsbaserat, och för att få ett bra underlag är det viktigt att undersöka hur omfattande narkotikaanvändningen är och hur den fördelar sig i befolkningen samt följa utvecklingen för de faktorer som kan påverka situationen. Kunskapen om vilka betydelsefulla risk- och skyddsfaktorer som identifierats i en nordisk kontext gör det möjligt att med större precision följa narkotikautvecklingen genom fokus på de bakomliggande faktorerna, t.ex. skolbetyg bland niondeklassare och den psykiska ohälsan hos unga. En sådan uppföljning är av vikt på både nationell, regional och lokal nivå. Genom att följa upp relevanta riskfaktorer blir det möjligt att identifiera sårbara grupper och bemöta utvecklingen med anpassade insatser. Översiktens resultat pekar mot flera möjliga förebyggande arenor på lokal nivå, t.ex. skolan för att dels tidigt förbättra möjligheterna för alla barn att få goda skolresultat, dels identifiera och stödja de barn som slutar grundskolan med låga skolbetyg.

Förebyggande arbete som utgår från kunskap om risk- och skyddsfaktorer bidrar till ökad jämlikhet i hälsa

Vilka risk- eller skyddsfaktorer som har störst betydelse för narkotikaanvändning förändras över tid, och det varierar också mellan olika samhälleliga och kulturella kontexter. I den här översikten har vi inte kartlagt om de olika riskfaktorerna förstärker varandra genom samvariation, men tidigare forskning tyder på det. I två av de inkluderade studierna såg man att sambandet mellan riskfaktorn och narkotikautfallet stärktes när analysen inkluderade ytterligare en riskfaktor. Med största sannolikhet påverkar alltså de olika riskfaktorerna narkotikarelaterade problem i samvariation med andra faktorer. En samtidig närvaro av flera riskfaktorer samtidigt kan vara förknippat med högre risk för ohälsa. Denna högre risk innebär att det är viktigt att arbeta på flera nivåer med olika faktorer samtidigt för att få större förebyggande effekt. Men det innebär också att man genom att utgå från kunskapen om bakomliggande orsaker i högre utsträckning kan nå personer som riskerar att få narkotikarelaterade problem. På så sätt kan den narkotikarelaterade ojämlikheten i hälsa minska.

Styrkor och svagheter

En svårighet i genomförandet av den här översikten var att jämföra olika studier med skilda definitioner av t.ex. exponering och ålder vid exponering, och med olika lång uppföljningstid, olika statistiska analyser och justering av olika förväxlingsfaktorer. De här olikheterna begränsar jämförbarheten av resultaten kring de enskilda risk- eller skyddsfaktorerna och är något vi har försökt ta hänsyn till i den sammantagna bedömningen för respektive riskfaktor.

Översikten identifierar uteslutande observationsstudier, vilket innebär att det är en större utmaning att dra slutsatser om orsakssamband mellan de olika studerade faktorerna och senare narkotikautfall jämfört med randomiserade kontrollerade studier, som inte är en möjlig design vid den här frågeställningen. Det finns en risk att det finns omvända orsakssamband mellan de undersökta faktorerna och utfallet, eller att andra faktorer som är okända eller inte mätbara påverkar sambandet. Vi har försökt att överkomma dessa felkällor genom att t.ex. bara inkludera studier med minst två mättillfällen och att kvalitetsgranska studierna med dessa möjliga felkällor i åtanke. Med översiktens slutsatser om vilka faktorer som ser ut att ha ett samband med senare narkotikarelaterade problem finns en möjlighet att i framtida forskning i högre grad ta hänsyn till relevanta förväxlingsfaktorer.

Nästan alla studier som inkluderats i översikten bygger på urval ur den allmänna befolkningen genom register, och majoriteten av studierna är genomförda med barn som är födda under 1970- och 1980-talen. Av förklarliga skäl var det bara ett mindre antal studier som inkluderade barn som är födda under 00-talet. Att majoriteten av de personer som ingår i översikten är äldre idag innebär också en viss osäkerhet i resultatens betydelse för dagens situation. Men resultatens giltighet stärks av det faktum att många av de identifierade faktorerna bekräftats samvariera med narkotikaanvändning i undersökningar med yngre kohorter.

Det finns stora kunskapsluckor

Kunskapsläget är som helhet fortfarande oklart, även om vi kan konstatera att narkotikarelaterad ohälsa påverkas av flera faktorer på olika nivåer. Översikten bekräftar därmed betydelsen av det breda hälsofrämjande och förebyggande arbetet, i kombination med tidiga och samordnade insatser till barn med en ökad risk. Men fler välgjorda studier behövs för att vi ska få en tydligare bild av relevanta bakomliggande faktorer, hur de hänger samman, påverkar varandra och förändras i betydelse över tid.

Översikten har visat att kunskapsläget är oklart för flera områden och för ett flertal möjliga riskfaktorer. I den modell för hälsans bestämningsfaktorer som har visats tidigare har vi kunnat dra slutsatsen att vi vet mest om riskfaktorer som rör livsvillkor och levnadsförhållanden samt på individuell nivå. Vi vet mindre om vad i samhällets strukturer som påverkar narkotikabruk och narkotikarelaterade problem och vi vet mindre om vad som påverkar när det handlar om sociala relationer. Anledningen till dessa kunskapsluckor är troligen att det är svårare att studera detta av olika skäl. På grund av brister i forskningens metoder varierar alltså tillförlitligheten till resultaten mellan olika riskfaktorer och mellan de olika nivåerna i den modell vi utgått från.

Vi vet också för lite om vilka faktorer som studerats som har påverkat flickor och pojkar på olika sätt, eftersom inte alla studier har delat upp resultaten på kön. Studier av barn och unga som fått narkotikarelaterade problem i Sverige har t ex visat att flickor i högre grad än pojkar har haft tidig kontakt med psykiatrin, i större omfattning haft problem i skolan och varit utsatta för våld under barndomen (72, 73). Vi behöver därför veta mer om hur de olika riskfaktorerna eventuellt skiljer sig mellan könen för att tidigare kunna identifiera barn i risk och ge ett relevant stöd. Vi vet också mer om vilka faktorer som påverkar risken att få allvarligare problem med narkotika, än vad vi vet om vad som påverkar att man börjar använda eller testa narkotika.

Mer forskning behövs för att identifiera och bättre förstå vilka faktorer som enskilt eller tillsammans kan påverka risken för narkotikarelaterad ohälsa bland barn och unga.

Några viktiga aspekter för framtida forskning:

• nyare studier som reflekterar samhället idag (t.ex. digitala samhället, sociala medier, globalisering)
• ta hänsyn till genus och stratifiera resultat för pojkar respektive flickor
• studier som undersöker faktorer på samhällsnivå
• studier som mäter självrapporterat narkotikabruk med mätningar vid både baslinje och uppföljning
• studier som följer flera riskfaktorer under olika stadier i en persons liv
• studier med kvalitativ ansats för att ta reda på varför och hur riskfaktorerna inverkar på narkotikaanvändning.

Slutsats

Översikten visar att flera faktorer kopplade till livsvillkor och levnadsförhållanden, t.ex. socioekonomi, sociodemografi och allvarliga händelser i familjen, är riskfaktorer för senare narkotikaproblem. Likaså visar översikten på flera riskfaktorer på individnivå, t.ex. adhd, beteendeproblem och att vara pojke. Det är dock svårt att dra slutsatser om i vilken utsträckning faktorerna faktiskt direkt orsakar senare narkotikarelaterade problem eller om sambandet beror på gemensamma bakomliggande faktorer eller medieras genom andra faktorer som inte inkluderats i analyserna. Trots osäkerheten i om faktorerna direkt påverkar narkotikarelaterade problem så är kunskapen en viktig grund i kartläggning och analys av läget och behov av insatser.

Kunskapen om de identifierade faktorerna kan användas på olika sätt i det hälsofrämjande eller förebyggande arbetet beroende på vilken faktor det handlar om, men de visar sammantaget på vikten av att ha strukturer på plats för att kunna identifiera barn och unga i behov och kunna sätta in stöd i god tid, t.ex. genom extra resurser och hjälp i skolan, god tillgång till barn- och ungdomspsykiatri och ungdomsmottagningar och stöd till familjer. De identifierade riskfaktorerna kan framförallt betraktas utifrån vad de sammantaget förmedlar. Barn och unga som växer upp med olika typer av svårigheter (t.ex. hälsomässiga, familjerelaterade, sociala och ekonomiska) har en ökad risk för senare negativa hälsoutfall och narkotikarelaterade problem. Det visar på vikten av ett brett förebyggande arbete, i kombination med tidiga och samordnade insatser till barn med en ökad risk. En viktig slutsats är behovet av att skapa strukturer som motverkar samlade riskfaktorer hos sårbara grupper och samtidigt stärka främjande strukturer som t.ex. en god skolgång. Genom ett fokus på att allmänt främja en god hälsoutveckling i kombination med att tidigt identifiera och stärka personer med flera riskfaktorer och få skyddande faktorer, bidrar samhället till färre narkotikarelaterade problem och en ökad jämlikhet i hälsa. Riskfaktorer kan ha ett samband med flera olika utfall, t.ex. alkohol, narkotika, tobak, brottslighet och psykisk ohälsa, vilket innebär att ett förebyggande arbete med utgångspunkt i risk- och skyddsfaktorer kan förebygga problem inom flera områden.

1. Folkhälsomyndigheten. Den svenska narkotikasituationen 2020. Solna; 2021. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/d/den-svenska-narkotikasituationen-2020/
2. Folkhälsomyndigheten. Kunskapsläget om cannabis och folkhälsa i korthet. 2020. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/k/kunskapslaget-om-cannabis-och-folkhalsa-i-korthet-/
3. Socialstyrelsen. Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar - tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 2021. [citerad 210611]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/
4. WHO. The health and social effects of nonmedical cannabis use. Geneva; 2016. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.who.int/publications/i/item/9789241510240
5. Folkhälsomyndigheten. Alkohol- och narkotikaberoende - Förekomst, överlappning och demografiska skillnader enligt register över öppen- och slutenvård, läkemedelsuttag, sjuk- eller aktivitetsersättning och lagförda brott. 2019. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/a/alkohol--och-narkotikaberoende/
6. Agrawal A, Lynskey MT. Are there genetic influences on addiction: evidence from family, adoption and twin studies. Addiction (Abingdon, England). 2008;103(7):1069-81.
7. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. ”Samband” behöver inte betyda ”orsak”. 2021. Hämtad från: https://www.sbu.se/sv/publikationer/nya-vetenskap-och-praxis/samband-behover-inte-betyda-orsak/.
8. Folkhälsomyndigheten. Socioekonomiska skillnader i alkohol, narkotika och tobak – delvis olika mönster för beroende och utsatthet. 2018. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/s/socioekonomiska-skillnader-i-alkohol-narkotika-och-tobak--delvis-olika-monster-for-beroende-och-utsatthet/
9. Folkhälsomyndigheten. Narkotikaanvändningen och dess negativa konsekvenser i Sverige - Studier av socioekonomiska skillnader och hälsotillstånd hos användare och deras närstående. Solna; 2021. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/n/narkotikaanvandningen-och-dess-negativa-konsekvenser-i-sverige/.
10. CAN. Det går uppåt i åldrarna - substansdebut bland skolungdomar 1999–2019. Stockholm; 2019. 2019:5. [citerad 210610]. Hämtad från: https://www.can.se/publikationer/det-gar-uppat-i-aldrarna/
11. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Upp till var och en? Förändringar i ungas attityder till narkotika mellan åren 2003 och 2019. Stockholm; 2020. Fokusrapport 07. Hämtad från: https://www.can.se/publikationer/upp-till-var-och-en/
12. Sundell K. Risk- och skyddsfaktorer för narkotikabruk. I: Andréason S, redaktör. Narkotikan i Sverige: metoder för förebyggande arbete: en kunskapsöversikt. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2008.
13. CAN. ESPAD i Sverige - Europaperspektiv på skolungdomars drogvanor 1995–2015. Stockholm; 2016. 159. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.can.se/publikationer/espad-i-sverige/
14. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens rapportering om narkotikasituationen 2018 till EMCDDA. 2019.
15. CAN. När huvudet bultar och magen värker - ungas psykosomatiska besvär och erfarenheter av alkohol, narkotika samt tobak. Stockholm; 2018. Fokusrapport 01. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.can.se/publikationer/nar-huvudet-bultar-och-magen-varker/
16. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. A summary of reviews of evidence on the efficacy and safety of medical use of cannabis and cannabinoids. 2018. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.emcdda.europa.eu/publications/technical-reports/summary-reviews-evidence-efficacy-and-safety-medical-use-cannabis-and-cannabinoids_en
17. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. 2019. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/missbruk-och-beroende/
18. Socialstyrelsen. Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 2019. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/
19. Folkhälsomyndigheten. Handledning för litteraturöversikter. 2017. [citerad 210223]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/h/handledning-for-litteraturoversikter/
20. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Bilaga 3. Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Stockholm2017.
21. Gauffin K, Vinnerljung B, Fridell M, Hesse M, Hjern A. Childhood socio-economic status, school failure and drug abuse: a Swedish national cohort study. Addiction (Abingdon, England). 2013;108(8):1441-9. DOI:10.1111/add.12169.
22. Giordano GN, Ohlsson H, Kendler KS, Sundquist K, Sundquist J. Unexpected adverse childhood experiences and subsequent drug use disorder: a Swedish population study (1995-2011). Addiction (Abingdon, England). 2014;109(7):1119-27. DOI:10.1111/add.12537.
23. Sellstrom E, O'Campo P, Muntaner C, Arnoldsson G, Hjern A. Hospital admissions of young persons for illicit drug use or abuse: does neighborhood of residence matter? Health & place. 2011;17(2):551-7. DOI:10.1016/j.healthplace.2010.12.013.
24. Skogen JC, Sivertsen B, Hysing M, Heradstveit O, Bøe T. Economic circumstances in childhood and subsequent substance use in adolescence—A latent class analysis: The youth@hordaland study. Frontiers in Psychology. 2019;10:10. DOI:http://dx.doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01115.
25. Wichstrøm T, Wichstrøm L. Does sports participation during adolescence prevent later alcohol, tobacco and cannabis use? Addiction (Abingdon, England). 2009;104(1):138-49. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02422.x.
26. Korhonen T, Huizink AC, Dick DM, Pulkkinen L, Rose RJ, Kaprio J. Role of individual, peer and family factors in the use of cannabis and other illicit drugs: a longitudinal analysis among Finnish adolescent twins. Drug and alcohol dependence. 2008;97(1-2):33-43. DOI:10.1016/j.drugalcdep.2008.03.015.
27. Pedersen W. Cannabis use: subcultural opposition or social marginality? A population-based longitudinal study. Acta sociologica [Norway]. 2009;52(2):135-48. DOI:10.1177/0001699309104001.
28. Poikolainen K, Tuulio-Henriksson A, Aalto-Setala T, Marttunen M, Anttila T, Lonnqvist J. Correlates of initiation to cannabis use: a 5-year follow-up of 15-19-year-old adolescents. Drug and alcohol dependence. 2001;62(3):175-80. DOI:10.1016/S0376-8716(00)00176-9.
29. Forsman H, Brännstrom L, Vinnerljung B, Hjern A. Does poor school performance cause later psychosocial problems among children in foster care? Evidence from national longitudinal registry data. Child abuse & neglect. 2016;57:61-71. DOI:10.1016/j.chiabu.2016.06.006.
30. Niemela S, Sourander A, Elonheimo H, Poikolainen K, Wu P, Helenius H, et al. What predicts illicit drug use versus police-registered drug offending? Findings from the Finnish "From a Boy to a Man" birth cohort study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2008;43(9):697-704. DOI:10.1007/s00127-008-0361-x.
31. Ringbäck Weitoft G, Hjern A, Haglund B, Rosen M. Mortality, severe morbidity, and injury in children living with single parents in Sweden: a population-based study. Lancet (London, England). 2003;361(9354):289-95. DOI:10.1016/s0140-6736(03)12324-0.
32. D'Onofrio BM, Rickert ME, Langstrom N, Donahue KL, Coyne CA, Larsson H, et al. Familial confounding of the association between maternal smoking during pregnancy and offspring substance use and problems. Archives of general psychiatry. 2012;69(11):1140-50. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2107.
33. Ekblad M, Gissler M, Lehtonen L, Korkeila J. Prenatal smoking exposure and the risk of psychiatric morbidity into young adulthood. Archives of general psychiatry. 2010;67(8):841-9. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2010.92.
34. Long EC, Lonn SL, Sundquist J, Sundquist K, Kendler KS. The role of parent and offspring sex on risk for externalizing psychopathology in offspring with parental alcohol use disorder: a national Swedish study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2018;53(12):1381-9. DOI:10.1007/s00127-018-1563-5.
35. Christoffersen MN, Soothill K. The long-term consequences of parental alcohol abuse: A cohort study of children in Denmark. Journal of Substance Abuse Treatment. 2003;25(2):107-16. DOI:10.1016/S0740-5472(03)00116-8.
36. Haugland SH, Strandheim A, Bratberg G. Is high-risk use of intoxicants more common among adolescents who have seen their parents intoxicated? Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2012;132(4):410-3. DOI:10.4045/tidsskr.11.0623.
37. Ekèus C, Otterblad Olausson P, Hjern A. Psychiatric morbidity is related to parental age: a national cohort study. Psychological medicine. 2006;36(2):269-76. DOI:10.1017/s0033291705006549.
38. Pedersen W. Childbirth, abortion and subsequent substance use in young women: a population-based longitudinal study. Addiction (Abingdon, England). 2007;102(12):1971-8. DOI:10.1111/j.1360-0443.2007.02040.x.
39. Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. Lancet (London, England). 2002;360(9331):443-8. DOI:10.1016/s0140-6736(02)09674-5.
40. von Borczyskowski A, Vinnerljung B, Hjern A. Alcohol and drug abuse among young adults who grew up in substitute care - Findings from a Swedish national cohort study. Children and Youth Services Review. 2013;35(12):1954-61. DOI:10.1016/j.childyouth.2013.09.024.
41. Niemela S, Brunstein-Klomek A, Sillanmaki L, Helenius H, Piha J, Kumpulainen K, et al. Childhood bullying behaviors at age eight and substance use at age 18 among males. A nationwide prospective study. Addictive behaviors. 2011;36(3):256-60. DOI:10.1016/j.addbeh.2010.10.012.
42. Holm S, Tolstrup J, Thylstrup B, Hesse M. Neutralization and glorification: Cannabis culture-related beliefs predict cannabis use initiation. Drugs: Education, Prevention & Policy. 2016;23(1):48-53. DOI:10.3109/09687637.2015.1087967.
43. Pedersen W, Mastekaasa A, Wichstrom L. Conduct problems and early cannabis initiation: a longitudinal study of gender differences. Addiction (Abingdon, England). 2001;96(3):415-31. DOI:10.1080/0965214002005392.
44. Adalbjarnardottir S, Hafsteinsson LG. Adolescents' Perceived Parenting Styles and Their Substance Use: Concurrent and Longitudinal Analyses. Journal of Research on Adolescence. 2001a;11(4):401-23. DOI:10.1111/1532-7795.00018.
45. Adalbjarnardottir S, Rafnsson FD. Adolescent antisocial behavior and substance use: longitudinal analyses. Addictive behaviors. 2002;27(2):227-40. DOI:10.1016/S0306-4603(00)00179-9.
46. Korhonen T, Levälahti E, Dick DM, Pulkkinen L, Rose RJ, Kaprio J, et al. Externalizing behaviors and cigarette smoking as predictors for use of illicit drugs: a longitudinal study among Finnish adolescent twins. Twin research and human genetics : the official journal of the International Society for Twin Studies. 2010;13(6):550-8. DOI:10.1375/twin.13.6.550.
47. Strandheim A, Bratberg GH, Holmen TL, Coombes L, Bentzen N. The influence of behavioural and health problems on alcohol and drug use in late adolescence - a follow up study of 2 399 young Norwegians. Child and adolescent psychiatry and mental health. 2011;5(1):17. DOI:10.1186/1753-2000-5-17.
48. Turner R, Daneback K, Skarner A. Assessing reciprocal association between drunkenness, drug use, and delinquency during adolescence: Separating within- and between-person effects. Drug and alcohol dependence. 2018;191:286-93. DOI:10.1016/j.drugalcdep.2018.06.035.
49. Korhonen T, Kujala UM, Rose RJ, Kaprio J. Physical activity in adolescence as a predictor of alcohol and illicit drug use in early adulthood: a longitudinal population-based twin study. Twin research and human genetics : the official journal of the International Society for Twin Studies. 2009;12(3):261-8. DOI:10.1375/twin.12.3.261.
50. Sundquist J, Ohlsson H, Sundquist K, Kendler KS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and risk for drug use disorder: a population-based follow-up and co-relative study. Psychological medicine. 2015;45(5):977-83. DOI:10.1017/s0033291714001986.
51. Ottosen C, Petersen L, Larsen JT, Dalsgaard S. Gender Differences in Associations Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2016;55(3):227-34.e4. DOI:10.1016/j.jaac.2015.12.010.
52. Chang Z, Lichtenstein P, Larsson H. The effects of childhood ADHD symptoms on early-onset substance use: a Swedish twin study. Journal of abnormal child psychology. 2012;40(3):425-35. DOI:10.1007/s10802-011-9575-6.
53. Pettersson E, Lahey BB, Larsson H, Lichtenstein P. Criterion validity and utility of the general factor of psychopathology in childhood: Predictive associations with independently measured severe adverse mental health outcomes in adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2018;57(6):372-83. DOI:10.1016/j.jaac.2017.12.016.
54. Noren Selinus E, Molero Y, Lichtenstein P, Anckarsater H, Lundstrom S, Bottai M, et al. Subthreshold and threshold attention deficit hyperactivity disorder symptoms in childhood: psychosocial outcomes in adolescence in boys and girls. Acta psychiatrica Scandinavica. 2016;134(6):533-45. DOI:10.1111/acps.12655.
55. Sihvola E, Rose RJ, Dick DM, Korhonen T, Pulkkinen L, Raevuori A, et al. Prospective relationships of ADHD symptoms with developing substance use in a population-derived sample. Psychological medicine. 2011;41(12):2615-23. DOI:10.1017/s0033291711000791.
56. Sourander A, Fossum S, Rønning JA, Elonheimo H, Ristkari T, Kumpulainen K, et al. What is the long-term outcome of boys who steal at age eight? Findings from the Finnish nationwide "From A Boy To A Man" birth cohort study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology: The International Journal for Research in Social and Genetic Epidemiology and Mental Health Services. 2012;47(9):1391-400. DOI:10.1007/s00127-011-0455-8.
57. Miettunen J, Murray GK, Jones PB, Maki P, Ebeling H, Taanila A, et al. Longitudinal associations between childhood and adulthood externalizing and internalizing psychopathology and adolescent substance use. Psychological medicine. 2014;44(8):1727-38. DOI:10.1017/s0033291713002328.
58. Verweij KJ, Creemers HE, Korhonen T, Latvala A, Dick DM, Rose RJ, et al. Role of overlapping genetic and environmental factors in the relationship between early adolescent conduct problems and substance use in young adulthood. Addiction (Abingdon, England). 2016;111(6):1036-45. DOI:10.1111/add.13303.
59. Ohlis A, Bjureberg J, Lichtenstein P, D'Onofrio BM, Fruzzetti AE, Cederlöf M, et al. Comparison of suicide risk and other outcomes among boys and girls who self-harm. European child & adolescent psychiatry. 2020. DOI:10.1007/s00787-020-01490-y.
60. Sihvola E, Rose RJ, Dick DM, Pulkkinen L, Marttunen M, Kaprio J. Early-onset depressive disorders predict the use of addictive substances in adolescence: a prospective study of adolescent Finnish twins. Addiction (Abingdon, England). 2008;103(12):2045-53. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02363.x.
61. Frojd S, Ranta K, Kaltiala-Heino R, Marttunen M. Associations of social phobia and general anxiety with alcohol and drug use in a community sample of adolescents. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire). 2011;46(2):192-9. DOI:10.1093/alcalc/agq096.
62. Nrugham L, Holen A, Sund AM. Prognosis and psychosocial outcomes of attempted suicide by early adolescence: A 6-year follow-up of school students into early adulthood. Journal of Nervous and Mental Disease. 2015;203(4):294-301. DOI:10.1097/NMD.0000000000000281.
63. Adalbjarnardottir S, Rafnsson FD. Perceived control in adolescent substance use: concurrent and longitudinal analyses. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors. 2001b;15(1):25-32. DOI:10.1037/0893-164X.15.1.25.
64. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. European Prevention Curriculum: a handbook for decision-makers, opinion-makers and policy-makers in science-based prevention of substance use. 2019. [citerad 27 januari 2020]. Hämtad från: https://www.emcdda.europa.eu/publications/manuals/european-prevention-curriculum_en
65. Hawkins JD, Catalano RF, Miller JY. Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychological bulletin. 1992;112(1):64.
66. Guxensa M, Nebot M, Ariza C, Ochoa D. Factors associated with the onset of cannabis use: a systematic review of cohort studies. Gaceta Sanitaria. 2007;21(3):252-60. DOI:10.1157/13106811.
67. Courtney KE, Mejia MH, Jacobus J. Longitudinal studies on the etiology of cannabis use disorder: a review. Current addiction reports. 2017;4(2):43-52. DOI:10.1007/s40429-017-0133-3.
68. STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem). Faktabank om alkohol och droger med fokus på unga. 2021 [citerad 210629]. Hämtad från: https://www.stad.org/sv/verksamheter/ungdomsmottagningar/faktabanken.
69. Goodwin RD. Impact of cannabis use on nicotine and tobacco use outcomes. Oxford University Press US; 2020.
70. Melero S, Sánchez-Sandoval Y. Mental health and psychological adjustment in adults who were adopted during their childhood: A systematic review. Children and Youth Services Review. 2017;77:188-96. DOI:10.1016/j.childyouth.2017.05.006.
71. Folkhälsomyndigheten. Hälsa hos personer som är utrikes födda - skillnader i hälsa utifrån födelseland. Solna; 2019. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/h/halsa-hos-personer-som-ar-utrikes-fodda--skillnader-i-halsa-utifran-fodelseland/
72. Dahlberg M, Anderberg M. Maria-mottagningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö - Ungdomar i öppenvård år 2019. 2020. 978-91-87099-23-6 (ISBN). [citerad 2020-06-22t11:38:40.396+02:00].
73. Anderberg M, Dahlberg M. Gender differences among adolescents with substance abuse problems at Maria clinics in Sweden. Nordic Studies on Alcohol and Drugs. 2018;35(1):24-38. DOI:10.1177/1455072517751263.

Bilaga 1 Sökdokumentation (PDF, 416 kB)

Bilaga 2 Studier som exkluderats i relevansgranskning (PDF, 554 kB)

Bilaga 3 Resultat från studierna som inkluderats in analysen (PDF, 394 kB)

Bilaga 4 Kvalitetsgranskningsmall (PDF, 381 kB)

Bilaga 5 Resultat från kvalitetsgranskningen (PDF, 120 kB)