Denna publikation är en sammanställning av 2020 års mätning av vårdrelaterade infektioner (VRI), antibiotikaanvändning och riskfaktorer hos personer som bor på särskilt boende för äldre och inom ramen för LSS (Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade). Svenska HALT (Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities) är en del av den europeiska smittskyddsmyndighetens (ECDC) HALT- mätningar (1, 2).

Denna rapport riktar sig i första hand till dig som är medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunal hälso-och sjukvård, verksamhetschef eller personal på särskilt boende. Vi vänder oss också till alla som arbetar lokalt eller regionalt med kvalitetsutveckling, patientsäkerhet, Strama, vårdhygien och smittskydd eller är beslutsfattare på kommunal nivå.

Syftet är att stödja och stimulera till ett lokalt och regionalt systematiskt kvalitetsarbete för att förebygga vårdrelaterade infektioner och för en ansvarsfull antibiotikaanvändning inom kommunal hälso- och sjukvård.

I avsnittet ”Läs mer” presenterar vi några utvalda nationella dokument och e-utbildningar som kan användas i det lokala förbättringsarbetet.

I denna sammanställning från svenska HALT 2020 ingår, trots den stora belastning som covid-19 pandemin innebär, 11 339 vårdtagare från 112 kommuner och 1 004 enheter. En enhet är antingen ett våningsplan, en avdelning på ett särskilt boende eller en hel verksamhet. Vid förra mätningen, 2018, deltog 23 022 vårdtagare från 142 kommuner och 1 975 enheter. Covid-19-pandemin är sannolikt den viktigaste förklaringen till det minskade deltagandet.

Covid-19 finns inte med som specifik infektion i mätningen. De flesta covid-19-infektionerna skulle däremot troligen registreras som en luftvägsinfektion. Trots att mätningen gjordes under pandemin har inga signifikanta skillnader gällande VRI, totalt eller för luftvägsinfektioner, eller antibiotikaanvändning påvisats jämfört med föregående mätning (2018). En tänkbar förklaring kan vara att enheter med spridning av covid-19 i lägre grad har deltagit i mätningen.

Årets mätning visar att:

• 1,5 procent har en vårdrelaterad infektion.
• 2,8 procent behandlas med antibiotika.
• val av antibiotika för hud- och mjukdelsinfektioner och urinvägsinfektioner (UVI) följer i stor utsträckning behandlingsrekommendationerna.
• 4,3 procent har trycksår.
• 8,9 procent har svårläkta sår, akuta sår eller operationssår.
• 8,7 procent har urinkateter.
• 2,3 procent har genomgått ett kirurgiskt ingrepp de senaste 30 dagarna.
• jämfört med europeiska HALT-mätningar ligger Sveriges nivåer av vårdrelaterade infektioner och antibiotikabehandling på särskilda boenden under det europeiska genomsnittet (1,2).

Siffrorna ovan avser det tillfälle som mätningen utfördes.

Riskfaktorer är vanligare bland vårdtagare på korttidsplats än på permanentplats.

Riskfaktorer har stor betydelse för uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Om vårdtagaren dessutom har flera riskfaktorer samtidigt ökar risken avsevärt. Den beräknade risken får ses som ungefärlig och varierar mellan mätningarna beroende på exempelvis deltagarantal och fördelningen av enhetstyper.

Den statistiska analysen av årets resultat visar att vårdtagare med:

• akuta sår, operationssår eller svårläkta sår har 18 gånger ökad risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan sår.
• trycksår löper fem gånger högre risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan trycksår.
• urinkateter har fem gånger högre risk för att få en vårdrelaterad urinvägsinfektion jämfört med vårdtagare utan kateter.
• minst en riskfaktor behandlas med antibiotika i högre utsträckning än vårdtagare utan riskfaktorer. Sannolikheten att vårdtagaren står på en antibiotikakur är nästan lika hög som risken att ha en vårdrelaterad infektion.

Alla kommuner i Sverige är inbjudna till att delta i HALT-mätningen. Metoden är en punktprevalensmätning som mäter andelen personer med ett visst tillstånd vid en bestämd tidpunkt. Metoden baseras på journalgranskning. De enheter som deltar registrerar resultaten direkt i en webbaserad modul i det nationella kvalitetsregistret Senior alert (4). Dessa data ligger till grund för den nationella analys och rapport som Folkhälsomyndigheten publicerar. I denna mätning motsvarar begreppet enhet vanligtvis ett våningsplan eller en avdelning på ett särskilt boende. En enhet kan även motsvara en hel verksamhet.

Att förebygga vårdrelaterade infektioner och minska spridning och selektion (naturligt urval) av antibiotikaresistenta bakterier är en av de viktigaste patientsäkerhetsfrågorna. En ansvarsfull antibiotikaanvändning och god vårdhygien är centrala delar i arbetet med att minska uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Genom att strukturerat mäta riskfaktorer, förekomst av infektioner och antibiotikaanvändning skapar vi underlag för ett fortsatt strukturerat förbättringsarbete. Det ger även incitament till att försöka minska och förebygga uppkomsten av riskfaktorer hos vårdtagarna.

Resultaten från en punktprevalensmätning är inte lika tillförlitliga som från en kontinuerlig registrering (incidensmätning). Punktprevalensmätningar kräver däremot mindre arbetsinsats genom att inte alla infektioner och antibiotikabehandlingar behöver registreras löpande. Styrkan i HALT-mätningen är att den är strukturerad, evidensbaserad och årligt återkommande med ett mycket stort antal deltagare.

Alla vårdtagare som inte avböjt deltagande i det nationella kvalitetsregistret Senior alert deltar i mätningen. Dessutom måste vårdtagaren:

• bo i det särskilda boendet på heltid (dygnets alla 24 timmar),
• vara närvarande klockan 8 på dagen för mätningen,
• varit på det särskilda boendet minst 24 timmar.

Vårdtagare som får regelbunden behandling vid en öppenvårdsenhet på ett akutsjukhus (till exempel hemodialys, cellgiftsbehandling) deltar under förutsättning att de inte är inlagda på sjukhus under mätdagen eller de senaste 24 timmarna. Vårdtagare med växelvård deltar om de två sista punkterna är uppfyllda.

En vårdrelaterad infektion definieras i HALT enligt följande:

• Första tecknen och symtomen på infektion ska ha börjat senare än 48 timmar efter tidpunkten för inflyttning eller återinflyttning.
• Alla symtom måste vara nya eller ha akut försämrats.
• Infektioner som redan förekom eller var i inkubationsstadiet vid tidpunkten för inflyttning eller återinflyttning ska inte räknas med.

För att säkerställa infektion används så kallade beslutsalgoritmer som innehåller specifika tecken och symtom för varje infektion. Dessa algoritmer är baserade på falldefinitioner enligt CDC/SHEA(5) som i sin tur grundar sig på McGeer-kriterierna (6).

Covid-19 finns inte med som specifik infektion i mätningen. De flesta covid-19-infektionerna skulle däremot troligen registreras som en luftvägsinfektion.

Följande antibiotika ska registreras:

• oral, rektal, intramuskulär och intravenös behandling med
• antibakteriella (ATC-kod J01, A07AA, P01AB) och antimykotiska medel (ATC-kod J02) för systemisk användning
• läkemedel för systemisk behandling av tuberkulos (antimykobakteriellt medel) (ATC-kod J04)
• antibiotikabehandling genom inhalation (aerosolterapi).

I sammanställningen ingår 1 004 enheter från 112 kommuner med 11 339 vårdtagare. Av dessa bor 11 161 på särskilt boende för äldre fördelat på enhetstyperna allmän vård- och omsorg, demens, korttid och psykiatri. Övriga 178 personer bor på LSS-enheter. Inom LSS är fyra av fem deltagare i mätningen yngre än 65 år. Inom särskilt boende för äldre är nästan alla vårdtagare äldre än 65 år.

Resultat som presenteras för LSS och psykiatri ska tolkas med stor försiktighet eftersom de baseras på ett lågt antal personer.

Data som presenteras som korttidsplats innehåller resultat från alla personer som befinner sig på en korttidsenhet och från personer på korttidsplats inom övriga enhetskategorier.

Om inget annat anges i rapporten ingår både terapeutisk och profylaktisk behandling i begreppet antibiotikabehandling.

Totalt har 1,5 procent (166 st.) av vårdtagarna en vårdrelaterad infektion (VRI) och 2,8 procent (314 st.) behandlas med antibiotika, se figur 1 och figur 2. De två vanligaste VRI är hud- och mjukdelsinfektion och urinvägsinfektion. Det finns inga signifikanta skillnader jämfört med föregående mätning (2018), vare sig för VRI totalt eller för någon av undergrupperna.

Inom LSS rapporteras endast en person med en vårdrelaterad infektion och antibiotika.

Figur 1. Andel vårdrelaterade infektioner på vård- och omsorgsboende för äldre 2015-2020. Totalt samt per infektionstyp. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Behandling med antibiotika är även vanligast för urinvägarna och hud- och mjukdelar (Figur 2).

Figur 2. Andel med antibiotikabehandling på vård- och omsorgsboende för äldre 2015-2020. Totalt samt per infektion som antibiotikan var ordinerad för. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Fyra av fem förskrivningar av antibiotika avser infektionsbehandling. Övriga förskrivs i förebyggande syfte. Antalet antibiotikaförskrivningar är totalt 321 st., fördelade på 315 vårdtagare.

Den vanligaste riskfaktorn hos de äldre vårdtagarna är någon form av sår, se figur 3. Trycksår förkommer i lägre utsträckning jämfört med andra sår. Urinkateter är den näst vanligaste riskfaktorn. Personer boende på LSS har i jämförelse färre riskfaktorer.

Figur 3. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på särskilt boende per typ av plats för år 2020. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i kategorin andra sår.

Jämfört med tidigare år ses inga signifikanta skillnader i den totala förekomsten eller fördelning av riskfaktorer på vård- och omsorgsboende för äldre, se figur 4.

Figur 4. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på vård- och omsorgsboende för äldre år 2015-2020. n anger antalet vårdtagare som deltog i mätning. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i kategorin andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Vårdtagare på en korttidsplats har en högre andel sår och urinkateter jämfört med personer på ett permanentboende (Figur 3). Även andelen personer med trycksår är högre. På korttidsplats har även en större andel genomgått ett kirurgiskt ingrepp, något som avspeglas i den högre förekomsten av andra sår, där operationssår och insticksställen ingår.

Vårdtagare med olika typer av sår har i högre utsträckning en vårdrelaterad infektion i hud- och mjukdelar, se figur 5.

Figur 5. Andel vårdtagare med en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion uppdelad på förekomst av sår. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

En liknande fördelning ses även för andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för hud- och mjukdelsinfektion, se figur 6.

Figur 6. Andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för hud- och mjukdelsinfektion. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Totalt nio procent av vårdtagarna på särskilt boende för äldre har en urinkateter. Dessa personer har en högre andel VRI och antibiotikabehandling för urinvägarna jämfört med vårdtagare utan kateter, se figur 7 och figur 8.

Figur 7. Andel vårdtagare med en vårdrelaterad urinvägsinfektion uppdelad på förekomst av kateter. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Figur 8. Andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för urinvägsinfektion. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Vid varje HALT-mätning används en statistisk modell (generalized estimating equation, GEE) för att undersöka skillnader i risker för VRI och antibiotikaanvändning. Modellen justerar för kön, ålder, sjukhusvård, rörlighet samt kirurgiskt ingrepp de senaste 30 dagarna. Modellen tar även hänsyn till risken inom varje enskild enhet. Riskerna kan variera mellan HALT-mätningarna, men skillnaderna ligger vanligtvis inom konfidensintervallen. Det innebär att det inte finns någon säkerställd skillnad i risk mellan mätningarna.

Analys av årets data visar att vårdtagare med svårläkta sår, akuta sår och operationssår har över 18 gånger ökad risk för en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion (95-procentigt konfidensintervall mellan 10-31). Med samma riskfaktorer är risken nästan lika hög att behandlas med antibiotika.

Vårdtagare med trycksår löper fem gånger högre risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan trycksår.

De med urinkateter har 4,5 gånger högre risk för att få en vårdrelaterad urinvägsinfektion jämfört med vårdtagare utan kateter.

Den ökade risken för infektioner leder även till att behandling med antibiotika ökar.

Vårdtyngden är hög på särskilt boende för äldre. Här har totalt 64 procent av alla någon form av inkontinens. Cirka hälften har både urin- och avföringsinkontinens. Desorientering förekommer hos 67 procent av vårdtagarna. Dessutom har fyra av tio nedsatt rörlighet, cirka två procent är sängliggande och övriga är rullstolsburna.

Inom LSS-boenden är vårdtyngden lägre, men här är antalet deltagare lågt och resultaten därmed osäkra. Personerna på LSS-boenden är generellt yngre, vilket påverkar vårdtyngden. Här har 31 procent av vårdtagarna någon form av inkontinens, nio procent är desorienterade och 13 procent har nedsatt rörlighet. Vårdtyngdsindikatorerna per typ av plats som vårdtagarna bor på presenteras i figur 9.

Figur 9. Fördelning av vårdtyngd uppdelad på typ av plats för vårdtagarna. n anger antalet vårdtagare.

Vårdtagare med nedsatt rörlighet har fler riskfaktorer. Det är särskilt tydligt när det gäller sår och urinkatetrar, se figur 10.

Figur 10. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på särskilt boende för äldre uppdelad på rörlighet. n anger antalet vårdtagare.

Totalt rapporteras 68 personer ha en vårdrelaterad infektion kopplad till hud- och mjukdelar. Majoriteten har sår och sju procent är kopplade till ett kirurgiskt ingrepp (postoperativ sårinfektion). Totalt förskrivs 104 antibiotika för behandling av hud- och mjukdelar, 84 procent var infektionsbehandling och övriga gavs i förebyggande syfte. Några enstaka av alla infektioner orsakas av svamp eller herpesvirus.

Av de personer som har antibiotikabehandling för hud- och mjukdelsinfektion har 60 procent en aktuell VRI. Övriga har antingen en infektion som inte förvärvats på boendet (20 procent) eller får behandling för en aktuell infektion, men uppfyller inte mätningens kriterier för hud- och mjukdelsinfektion (20 procent). Se även avsnitt Registrering av en vårdrelaterad infektion.

Infekterade svårläkta sår är den vanligaste angivna diagnosen vid antibiotikabehandling av hud- och mjukdelar, följt av infekterade akuta sår, rosfeber (erysipelas) och postoperativa sårinfektioner, se figur 11. I fyra procent av fallen registreras ingen diagnos och i 21 procent anges ”Annan diagnos”.

Figur 11. Indikationer som anges för 104 antibiotika för hud- och mjukdelar, både behandling och profylax ingår.

Svårläkta sår behandlas i första hand med flukloxacillin (74 procent), vilket är förstahandsvalet vid antibiotikabehandling, följt av klindamycin (10 procent), se tabell 1. Akuta sår behandlas i 91 procent av fallen med flukloxacillin. Detta är förstahandsvalet för att behandla stafylokocker. Rosfeber behandlas med flukloxacillin och fenoxymetylpenicillin (penicillin V) i lika stor andel.

Totalt rapporteras 63 vårdrelaterade urinvägsinfektioner, varav 18 hos personer med kateter. Antibiotikabehandling för urinvägarna ges till 130 vårdtagare. Tre fjärdedelar av dessa antibiotika används för infektionsbehandling och resten ges i förebyggande syfte.

Av de 97 personer som har antibiotikabehandling för urinvägsinfektion har hälften en aktuell VRI. Övriga har antingen en infektion som inte förvärvats på boendet (20 procent) eller får behandling för en urinvägsinfektion, som inte uppfyller mätningens kriterier för en sådan (30 procent). Se även avsnitt Registrering av en vårdrelaterad infektion.

Den vanligaste diagnosen vid antibiotikaförskrivning för urinvägarna är cystit, se figur 12. I 15 procent av fallen registreras ingen diagnos och i 35 procent anges ”Annan diagnos”.

Figur 12. Indikationer som anges vid förskrivning av 130 antibiotika för urinvägarna, både behandling och profylax ingår.

Antibiotikavalet vid behandling av urinvägsinfektion följer i stor utsträckning de nationella behandlingsrekommendationerna. De två förstahandsvalen, pivmecillinam och nitrofurantoin, står för 78 procent av behandlingarna hos kvinnor, se tabell 2. Hos män är fördelningen annorlunda. En större andel behandlas med kinoloner och trimetoprim.

Mätningen som redovisas i rapporten genomfördes under covid-19 pandemin. Trots det har inga signifikanta skillnader gällande VRI, totalt eller specifikt för luftvägsinfektioner, eller antibiotikaanvändning påvisats jämfört med föregående mätning (2018). Detta skiljer sig från andra rapporter under pandemiåret där både infektioner och antibiotikaanvändning i flertalet fall har minskat. En förklaring kan vara att de vanligaste infektionerna i mätningen, UVI och hud- och mjukdelsinfektioner, inte nämnvärt påverkas av åtgärder mot pandemin.

Ett annat tänkbart resultat kunde vara en ökning av luftvägsinfektioner på grund av covid-19, vilket inte noteras. En orsak till detta kan vara att enheter med spridning av covid-19 i lägre grad har deltagit i mätningen.

Resultatet i denna mätning visar på ett starkt samband mellan riskfaktorer och vårdrelaterade infektioner. Detta samband har visats även vid tidigare HALT-mätningar. Mätningen visar också att en ökad förekomst av infektioner leder till en ökad antibiotikaanvändning. Det är tidigare känt att antibiotikabehandling i sig också är en riskfaktor för uppkomsten av VRI. Hög förekomst av riskfaktorer och en hög antibiotikaanvändning samverkar på så sätt till ett ökat antal VRI.

Verksamheter kan med ett systematiskt kvalitetsarbete fokuserat på smittförebyggande åtgärder, minskning av riskfaktorer och optimal användning av antibiotika minska förekomsten av VRI. Eftersom VRI är en av de vanligaste vårdskadorna är detta ett viktigt patientsäkerhetsarbete, inte minst i en vård- och omsorgsmiljö där individer med ett flertal riskfaktorer vistas (9).

I ett systematiskt kvalitetsarbete ingår regelbundna mätningar, såsom Svenska HALT. Resultaten analyseras och används sedan som grund för prioritering av förbättringsarbeten. Det är därför viktigt att mätningar görs regelbundet i så många verksamheter som möjligt. Trots den stora belastning som pandemin innebär, deltar 112 kommuner i denna mätning. Vid förra mätningen deltog 142. Mot bakgrund av att det finns totalt 290 kommuner är ett ökat deltagande önskvärt i framtida mätningar.

Här finns ett urval av nationellt material om VRI och antibiotikaanvändning som är användbara i lokalt förbättringsarbete.

• Patientsäkerhet och åtgärdspaket för att minska vårdskador (10)

• Vårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger (11)
• Trycksår. Framgångsfaktorer för att förebygga (12)

• Läkemedelsbehandling av bakteriell hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård (13)
• Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård (14)

• Antibiotikasmart (15)
• Sårsmart (16)
• VRI-smart (17)

• Rena händer räddar liv. En webbplats för bättre handhygien inom vård och omsorg (18).

• Basala hygienrutiner i vård och omsorg – webbutbildning (19).

1. Suetens C, Latour K, Kärki T, Ricchizzi E, Kinross P, Moro ML, et al. Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro.Surveill. 2018; 23(46), 1800516, https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.1800516
2. Ricchizzi E, Latour K, Kärki T, Buttazzi R, Jans B, Moro ML et al. Antimicrobial use in European long-term care facilities: results from the third point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro. Surveill.2018;23(46), 1800394, https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.1800394
3. Folkhälsomyndigheten. Svenska HALT [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2021. Hämtad 2021-05-25: https://www.folkhalsomyndigheten.se/halt
4. Senior alert. Senior alert [Internet]. Jönköping: Senior alert; 2021. Hämtad 2021-05-25: https://www.senioralert.se
5. Stone MD, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilites: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;(10):965-977
6. McGeer A, Campbell B, Emori TG, et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control. 1991;(19):1-7
7. Rikssår. Kort fakta om sårinfektion [Internet]. Jönköping: Rikssår; 2021; Faktablad. Hämtad 2021-05-25: http://utbildning.karlskronait.se/UploadedDocs/Faktaruta%20HALT%20till%20hemsidan.pdf
8. Folkhälsomyndigheten. Råd och fakta om antibiotika – råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2021 Faktablad. Hämtad 2021-05-25: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rad-och-fakta-om-antibiotika-bakterier-i-urinen/
9. Sveriges kommuner och regioner. Markörbaserad journalgranskning. Skador i somatisk vård januari 2013 - december 2019, nationell nivå [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och regioner;2020. ISBN-nummer: 978-91-7585-836-4. Hämtad 2021-05-25: https://webbutik.skr.se/sv/artiklar/markorbaserad-journalgranskning-3.html
10. Vårdhandboken. Patientsäkerhet och åtgärdspaket för att minska vårdskador [Internet]. Stockholm: Vårdhandboken; 2020. Hämtad 2021-05-25: https://www.vardhandboken.se/om/vardhandboken-i-praktiken/patientsakerhet-och-atgardspaket-for-att-minska-vardskador/
11. Sveriges kommuner och landsting. Vårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; 2014: Vårdrelaterade infektioner. ISBN-nummer: 978-91-7585-109-9. Hämtad 2021-05-25: https://webbutik.skr.se/sv/artiklar/vardrelaterade-infektioner-framgangsfaktorer-som-forebygger.html
12. Sveriges kommuner och landsting. Trycksår - framgångsfaktorer för att förebygga [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; 2015: Beställningsnummer 5400. Hämtad 2021-05-25: https://webbutik.skr.se/sv/artiklar/trycksar.html
13. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av bakteriell hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2018: 29(3):19–30. Hämtad 2021-05-25: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Hud--och-mjukdelsinfektion/
14. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2017;(28)5:21-36. Hämtad 2021-05-25: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/UVI---urinvagsinfektioner-i-oppenvard/
15. Strama. Antibiotikasmart [Internet]. Strama; Hämtad 2021-05-25: https://www.antibiotikasmart.se
16. Strama. Sårsmart [Internet]. Strama; Hämtad 2021-05-25: https://www.sarsmart.se
17. Strama. VRI-smart [Internet]. Strama; Hämtad 2021-05-25: https://www.vrismart.se
18. Folkhälsomyndigheten. Rena händer räddar liv [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten: 2018. Hämtad 2021-05-25: https://www.folkhalsomyndigheten.se/rena-hander-raddar-liv/
19. Socialstyrelsen. Basala hygienrutiner i vård och omsorg [Internet]. 2021-05-25: https://utbildning.socialstyrelsen.se/learn/course/external/view/elearning/263/basala-hygienrutiner-i-vard-och-omsorg