Tobaksrökning ökar risken för flertalet sjukdomar och är en av de största riskfaktorerna för sjukdom och för tidig död som går att förebygga. Att snusa innebär också risker för hälsan. Majoriteten av alla som röker börjar i tidig ålder. Att förstå vilka faktorer som kan påverka risken för att vissa barn och unga börjar använda tobak är därför avgörande för att minska och förebygga tobaksbruket i Sverige och för att skydda barn och unga mot eget och andras skadliga bruk.

Syftet med denna litteraturöversikt är att kartlägga forskningen om faktorer som kan påverka risken för att barn och unga i nordiska länder börjar använda tobak. Vi har genomfört en litteratursökning i två databaser (PubMed och PsycInfo) för perioden januari 2000 till februari 2020. Vi inkluderade longitudinella kohortstudier i de nordiska länderna som undersökte tobaksbruk bland barn och unga upp till 25 år.

Litteratursökningen identifierade 2670 studier, varav 10 studier bedömdes som relevanta efter titel, abstrakt och fulltextgranskning. Fyra av studierna var genomförda i Sverige, två studier i Finland respektive Island, och en studie i Danmark respektive Norge. Alla studier undersökte barn och unga som vid uppföljningen var 18 år eller yngre. Antalet deltagare var ca 700–3 000 vid baslinjen, och uppföljningstiden var i genomsnitt 4 år (intervall 0,5–10 år). Alla studier undersökte rökning som utfall och två studier undersökte även snusanvändning.

Kvalitetsgranskningen visade att 2 studier hade låg risk, 4 studier medelhög risk och 4 studier hög risk för systematiska fel (bias). De vanligaste bristerna var att en del studier inte tog hänsyn till minst en av de potentiella förväxlingsfaktorerna ålder, kön och socioekonomi, vilket riskerar att snedvrida resultaten. Flera studier hade också problem med selektiva bortfall, dvs. det fanns skillnader mellan de som deltog och de som inte deltog vid uppföljningen.

Litteraturöversikten visar att faktorer på flera olika nivåer och områden har studerats. De ingående studierna undersökte om följande faktorer kan öka risken för att vissa barn och unga börjar använda tobak:

• individuella faktorer som t.ex. hyperaktivitet eller impulsivitet, antisocialt beteende, beteende- eller uppförande problem, depressionssymptom, exponering för rökning i filmer, att sakna beslutsamhet att undvika tobaksbruk och sämre skolprestation
• sociala och samhälleliga nätverk som t.ex. attityd till rökning, press att röka från kompisar, kompisar som använder tobak och mobbning
• levnads- och arbetsförhållanden som t.ex. familjemedlem som använder tobak, familjebakgrund, socioekonomi och vissa skol- och klassrelaterade faktorer.

Få skyddsfaktorer har studerats.

Denna litteraturöversikt bidrar till kunskap om vilka faktorer som har undersökts i longitudinella kohortstudier i de nordiska länderna med avseende på samband med tobaksdebut, vilken typ av risk för bias som finns i den publicerade forskningen samt vilka kunskapsluckor som finns. De undersökta faktorerna har också studerats utanför Norden och i andra systematiska översikter och visar bland annat att faktorer på flera olika nivåer och områden kan påverka risken att börja använda tobak. Mer forskning behövs för att identifiera och bättre förstå vilka faktorer som enskilt eller tillsammans kan påverka tobaksbruk bland barn och unga och som på sikt kan bidra till ett effektivare förebyggande arbete.

Tobacco smoking is the leading cause of morbidity and mortality worldwide. Snus use has also negative impact on health. The majority of all people who smoke starts at an early age and a better understanding of the factors that can contribute to tobacco onset is therefore important to preventing tobacco use in children and young adults.

The aim of this scoping review was to identify different factors related to tobacco onset among children and young adults in the Nordic countries. A literature search was conducted in PubMed and PsycInfo for prospective longitudinal studies published between January 2000 and February 2020 in the Nordic countries that examined tobacco use in children and young adults up to 25 years.

The literature search identified 2670 studies, and after exclusion based on title, abstract, and full text review 10 studies were included. Four studies were conducted in Sweden, two in Finland, two in Iceland, and one study each in Norway and Denmark. All studies examined children and adolescents who were 18 years or younger at follow-up. The number of participants in the studies ranged between 700 and 3000, with a mean follow-up of 4 years (range 0.5–10 years). All studies examined smoking as outcome and two studies also examined snus use.

The quality assessment showed that two studies had low risk of systematic errors, four studies had medium risk, and four studies had high risk. The most common type of systematic bias was related to the lack of adjustments for potential confounders and attrition bias in some studies.

The results of this scoping review show that factors at different levels and areas were examined. Potential risk factors that were observed in the studies include:

• Individual factors such as hyperactivity or impulsivity, antisocial behaviour, conduct problems, depression symptoms, exposure to smoking in films, lack of a firm intention to abstain from tobacco and poor school performance
• Social factors such as attitude toward smoking, pressure to smoke from friends, friends who smokes and bullying
• Living condition such as family members who use tobacco, family background, socioeconomic status and some school and class-related factors

Few protective factors has been investigated.

This scoping review contributes to knowledge on which factors that have been examined in the Nordic countries related to tobacco onset among children and adolescents, the type of bias existing in the published research and potential knowledge gaps. The examined factors have also been investigated in countries outside the Nordic countries and in other systematic reviews showing that factors at different levels and areas can contribute to tobacco onset. More research is needed to identify and better understand different factors for tobacco onset in children and young adults that can contribute to more effective interventions.

Denna litteraturöversikt syftar till att kartlägga forskningen om faktorer som kan påverka risken för att barn och unga i nordiska länder börjar använda tobak. Målgrupper för publikationen är personer som arbetar med hälsofrämjande eller förebyggande insatser inom skolor, kommuner och länsstyrelser. I faktabladet Faktorer som kan påverka att barn och unga börjar använda tobak – detta har studerats i Norden presenteras en sammanfattning av resultaten från denna rapport.

Faktorer som kan påverka att barn och unga börjar använda tobak – detta har studerats i Norden

Litteraturöversikten är framtagen av Jinjin Zheng Selin i samarbete med andra utredare vid Folkhälsomyndigheten. Ansvarig enhetschef är Josefin P Jonsson, enheten för tobaksprevention.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö

Avdelningschef

Avdelningen för livsvillkor och levnadsvanor

Tobaksbruket bland barn och unga har minskat sedan början på 2000-talet, men fortfarande använder en betydande andel tobak (1). Till exempel uppger en femtedel av gymnasieungdomar i årskurs 2 att de röker ibland, nästan varje dag eller varje dag och nästan en femtedel av ungdomarna uppger att de snusar. Det har tidigare varit vanligare att flickor röker än pojkar, men under de senaste åren har det blivit mer lika. Snusanvändning är däremot vanligare bland pojkar än flickor, men det har ökat bland flickor de senaste åren (1).

Forskning visar att majoriteten av alla som röker börjar i tonåren, och ju tidigare någon börjar röka desto större är risken att fastna i ett beroende (2). Att ha testat tobak ökar också risken för att utveckla ett regelbundet bruk när man blir äldre. Till exempel har man sett att tonåringar som har testat att använda tobak (röka eller snusa) under högstadiet, jämfört med jämnåriga som aldrig har testat tobak, löpte större risk att ha utvecklat ett regelbundet tobaksbruk i gymnasiet (3).

Tobaksrökning ökar risken för flertalet sjukdomar och är en av de största riskfaktorerna för sjukdom och för tidig död som går att förebygga i Sverige och i världen (4, 5). Att snusa innebär också risker för hälsan (6). Att förstå vilka faktorer som kan påverka risken för att barn och unga börjar använda tobak är därför avgörande för att minska och förebygga tobaksbruket i Sverige och skydda barn och unga mot eget och andras skadliga bruk (7) samt bidra till barnens rätt till bästa möjliga hälsa (8). I Sverige bedrivs ett aktivt tobaksförebyggande arbete med målet att minska tillgänglighet till och efterfrågan på tobak och liknande produkter och att öka tillgängligheten till tobaksavvänjning. Detta sker exempelvis via tillståndsplikt för försäljning, åldersgräns, rökfria miljöer och en aktiv prispolitik.

Det kan finnas flera olika risk- och skyddsfaktorer för att börja använda tobak, och på olika nivåer, alltifrån individuella till sociala och samhälleliga faktorer. De olika faktorerna kan också samverka med varandra. I tidigare litteraturöversikter har rökning kopplats till individuella faktorer, som t.ex. attityd till och avsikt att röka, självförtroende och psykisk ohälsa (9, 10). Rökningsdebuten kan skilja sig mellan pojkar och flickor vad gäller t.ex. ålder och platsen att börja röka (11). Omgivningen och uppväxtmiljön verkar också ha en stor betydelse för om barn och unga börjar röka, t.ex. om föräldrar eller syskon röker, och exponering för passiv rökning eller tobaksreklam (9, 10, 12-16). Även andra sociala och skolrelaterade faktorer kan påverka risken att börja röka (9, 10, 17).

Flera tidigare litteraturöversikter har även inkluderat tvärsnittsstudier, och majoriteten av studierna är genomförda utanför Norden. I tvärsnittsstudier undersöks samband vid en viss tidpunkt och man följer inte samma population över tid, vilket gör det svårt att dra slutsatser om orsakssamband. Därför kan longitudinella studier där man undersöker exponering före utfall och följer samma individer över tid vara ett bättre alternativ (18). Syftet med denna litteraturöversikt är att kartlägga forskningen om faktorer som kan påverka risken för att barn och unga i nordiska länder börjar använda tobak.

Detta är en kartläggande litteraturöversikt som genomförts med stöd av Folkhälsomyndighetens Handledning för litteraturöversikter (19). Översikten syftar till att beskriva forskningsområdet och vi gör därför ingen värdering av kunskapen och vi drar inga slutsatser om sambandet mellan en faktor och tobaksdebut. Projektets arbetsgrupp bestod av tre utredare och en informationsspecialist från Folkhälsomyndigheten.

• Vilka faktorer har undersökts med avseende på risken för att barn och unga börjar använda tobak?
• Vilken typ av risk för bias finns i de ingående studierna?
• Inom vilka områden saknas det kunskap?

Litteraturöversikten utgick från urvalskriterier som formulerats med stöd av ett strukturerat frågeformat, s.k. PECO (på svenska: population, exponering, jämförelse, utfall), se tabell 1.

(a) När åldersintervallet omfattar personer > 25 år inkluderas endast studier som presenterar resultat för barn och unga ≤ 25 år i subgruppsanalys.

• Studiedesign: Longitudinell design med data för tobaksbruk insamlade vid minst två tillfällen (dvs. både vid baslinje och vid uppföljning(ar)). Med undantag för studier med barn 11 år eller yngre vid baslinjen där tobaksfrågor oftast inte ställs av etiska skäl.
• Publikation: Originalstudier publicerade i tidskrifter som förhandsgranskats av experter (s.k. peer review).
• Språk och år: Studier publicerade under perioden januari 2000 till februari 2020 på svenska eller engelska.
• Avgränsning: Exponeringsfaktorer med fokus på mer påverkbara faktorer. Faktorer relaterade till genetik, gen–miljö-interaktioner, prenatala, eller användning av olika tobaksprodukter exkluderades.

En informationsspecialist genomförde litteratursökningen med stöd av den ansvariga utredaren i två databaser: PubMed och PsycInfo. Söksträngarna validerades med identifierade nyckelartiklar. Sökperioden var mellan 1 januari 2000 och 27 februari 2020. Sökstrategin och sökresultaten finns i bilaga 1.

De identifierade referenserna från litteratursökningen överfördes till ett EndNote-bibliotek och dubbletter exkluderades. En granskare bedömde relevansen av referenserna enligt urvalskriterierna i två steg: granskning av titel och abstrakt samt fulltextgranskning. En oberoende granskare genomförde stickprovskontroll (10 procent) för granskningen av titel och abstrakt. Vid fulltextgranskningen diskuterades osäkra studier mellan granskarna och vid oenighet konsulterades en tredje person.

Utforskningen av studier påbörjades genom att två granskare extraherade information från ett fåtal studier oberoende av varandra. Resultaten jämfördes och granskarna kom överens om en gemensam struktur för fortsatt tabellering. En granskare extraherade och tabellerade informationen från de inkluderade studierna enligt följande rubriker: referens, land, population, studiedeltagare, studiekohort och tidsperiod, uppföljning, metodologiska aspekter, exponeringsfaktorer och mätning av utfall. En oberoende granskare genomförde stickprovskontroll. Osäkra studier diskuterades mellan granskarna.

En utredare granskade studiernas kvalitet genom att fylla i en anpassad mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (20). Osäkra bedömningar diskuterades inom arbetsgruppen. Vi tog hänsyn till följande risk för systematiska fel (bias): selektionsbias, informationsbias (vid mätning av exponering och utfall), förväxlingsfaktorer, bortfallsbias och rapporteringsbias. Vi tog även hänsyn till intressekonfliktsbias. För att en studie ska anses ha låg risk för bias ska risken ha bedömts som låg i samtliga riskområden. För att en studie ska anses ha hög risk för bias ska risken ha bedömts som hög i minst ett riskområde.

Den ansvariga utredaren sammanställde den tabellerade informationen genom att beskriva de ingående studierna och ge en överblick över forskningslitteraturen och resultaten kring vilka faktorer som har studerats för tobaksdebut. Vi sammanställde alla studerade faktorer från studierna och kategoriserade dessa utifrån en modell som ursprungligen är utvecklad för att beskriva bestämningsfaktorer för hälsa (21), men som utgör en bra inspiration för att beskriva hur förutsättningar hos individen, i det sociala nätverket och samhället i stort kan påverka risken att börja med tobaksbruk (figur 1).

Figur 1. Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer.

Litteratursökningen identifierade totalt 2 670 artiklar, och efter granskning av titel och abstrakt kvarstod 121 artiklar för fulltextgranskning (figur 2). Totalt bedömdes 10 studier vara relevanta och ingår i resultatredovisningen. Artiklar som exkluderades efter att ha lästs i fulltext redovisas i bilaga 2.

Figur 2. Flödesschema över identifierade, relevansbedömda och inkluderade studier enligt PRISMA guidelines (22).

Vi identifierade 10 studier (23-32) som undersöker faktorer för tobaksdebut bland barn och unga (tabell 2).

Studierna har genomförts i Sverige (25, 26, 31, 32), Finland (29, 30), Island (23, 28), Danmark (24) och Norge (27). De 10 ingående studierna är fördelade på 7 olika studiekohorter. Sju studier var genomförda i skolmiljö (23, 24, 26-28, 31, 32) och 3 på befolkningsnivå (25, 29, 30). Deltagarna var 18 år eller yngre vid uppföljning i alla studierna, och 3 studier undersökte faktorer exponerade i relativt tidig ålder (8–9 år vid baslinjen) (25, 29, 30). Antalet deltagare var ca 700–3 000 personer och uppföljningstiden var i genomsnitt 4 år (intervall 0,5–10 år). Alla studier undersökte rökning som utfall och två studier hade även snusanvändning (26, 32). Se bilaga 3 för en mer utförlig sammanställning av de ingående studierna.

I detta avsnitt beskriver vi de ingående studiernas kvalitet översiktligt. Efter en sammanvägning av risken för bias bedömdes 2 studier ha låg risk för bias (31, 32), 4 studier medelhög risk för bias (25, 26, 29, 30) och 4 studier hög risk för bias (23, 24, 27, 28). Studierna var befolknings- eller skolbaserade och svarsfrekvensen vid baslinjen varierade mellan omkring 65 och 97 procent och vid uppföljning mellan 42 och 95 procent. Majoriteten av studierna hade ett representativt urval. Mätning av tobaksbruk var baserat på självrapporterade enkätsvar i alla studier med standardiserade tobaksfrågor. Uppföljningstiden varierade från 6 månader till 10 år. De vanligaste bristerna var att vissa studier inte tog hänsyn till potentiella förväxlingsfaktorer och att en del studier hade problem med selektiva bortfall, dvs. att det fanns skillnader mellan de som deltog och de som inte deltog vid uppföljningen. Fem av de inkluderade studierna saknade justering för minst en av förväxlingsfaktorerna ålder, kön och socioekonomi, t.ex. föräldrars utbildningsnivå (23-27). Risken för bortfallsbias bedömdes som hög i 4 studier (23, 24, 27, 28), medelhög i 3 studier (25, 29, 30) och låg i 3 studier (26, 31, 32). Tre studier rapporterade inga intressekonflikter (24, 28, 30), medan 7 studier uppgav ingen information men baserat på författarnas affiliering och studiens sponsring bedömdes risken som låg för intressekonfliktsbias (23, 25-27, 29, 31, 32). Eftersom detta är en kartläggande översikt som syftar till att beskriva den kunskap som finns på området har vi inte exkluderat studier med hög risk för bias. I bilaga 4 finns en sammanställning av kvalitetsgranskningen med information om risk för bias för de enskilda studierna.

De 10 ingående studierna har undersökt faktorer på flera olika nivåer och områden Här återger vi resultaten som presenteras i studierna och gör ingen egen bedömning eller sammanvägning av resultaten. I bilaga 3 finns en mer detaljerad beskrivning av de undersökta faktorerna sammanställt per studie.

De ingående studierna har inte undersökt ålder specifikt som risk- eller skyddsfaktor. Åldern vid baslinjen skiljer sig mellan studierna. Tre studier undersökte faktorer exponerade i relativt tidig ålder (8–9 år vid baslinjen) (25, 29, 30), i fem studier var deltagarna 11–13 år vid baslinjen (24, 26, 28, 31, 32) och två studier undersökte något senare exponering vid 14–16 år (23, 27).

Tre studier presenterade resultat för flickor och pojkar separat (23, 26, 27) och för faktorerna antisocialt beteende och psykiska besvär var resultaten lika mellan könen (23, 27). En studie observerade att känslighet eller mottaglighet för att börja använda tobak (dvs. att sakna beslutsamhet att undvika tobaksbruk) verkade vara en riskfaktor för båda könen, men fann ett starkare samband bland pojkar än bland flickor (26). En studie från Island fann inget samband mellan kön och risk att börja röka (23). Två studier undersökte endast pojkar (29, 30).

I denna kategori beskrivs individuella faktorer relaterade till bl.a. beteenden, psykisk hälsa och skolprestation. Tabell 3 ger en överblick av de undersökta faktorerna, vad som observerats och studiernas risk för bias.

Två studier från Sverige (flickor och pojkar) respektive Finland (endast pojkar) har observerat att barn med hyperaktivitet/impulsivitet eller beteende-/uppförandeproblem vid 8 års ålder hade en ökad risk för rökning 5 respektive 10 år senare (25, 29). I studien från Sverige sågs däremot inget samband för ouppmärksamhet efter justering av de andra faktorerna (25), medan ouppmärksamhet delvis ingick i definitionen av hyperaktivitet i studien från Finland (29). En studie från Island observerade ett dos–respons-samband för antisocialt beteende bland både flickor och pojkar vid 14 års ålder och ökad risk för rökning 3 år senare (23).

Studien från Finland med endast pojkar såg även att depressionssymptom och sämre skolprestation i barndomen var relaterat till ökad risk för rökning, medan blyghet, ångest och tillbakadragande beteende var relaterat till minskad risk för rökning vid 18 års ålder (29). En studie från Norge med 3 års uppföljning observerade inget samband mellan psykisk besvär (inkl. depressions- och ångest symptom) vid 15–16 års ålder och risk att röka (27).

En multicenterstudie baserat på 6 länder i Europa (däribland Island) observerade att exponering för rökning i filmer bland ungdomar (medelålder 13 år) ökade risken för att börja röka ett år senare (28).

En studie från Sverige som har undersökt både rökning och snusanvändning såg att ungdomar med en ökad känslighet eller mottaglighet att börja använda tobak (dvs. saknar beslutsamhet att inte börja röka eller snusa i en nära framtid) vid baslinjen hade en ökad risk att börja röka bland både pojkar och flickor eller snusa (endast analyserat för pojkar) vid uppföljning ett år senare (26).

(a) Avser rökning för samtliga samband och för vissa samband även snus som de redovisas i studierna.

Sociala och samhälleliga nätverk omfattar sociala faktorer som t.ex. vänskap och tobaksvanor bland kompisar samt press och normer. Tabell 4 ger en överblick av de undersökta faktorerna, vad som observerades och studiernas risk för bias.

I en studie från Danmark bland ungdomar som vid baslinjen gick i årskurs 7 och som undersökte hur socialkognitiva faktorer påverkar risken att börja röka, observerades att attityd till rökning, kompisar som röker och press från kompisar att röka var riskfaktorer för att själv börja röka, medan inget samband sågs för normer från lärare och kompisar att röka samt förmåga att stå emot press att röka upp till 1,5 år senare (24).

En studie från Finland visade att mobbning under barndomen vid 8 år bland pojkar (både att bli utsatt för och att utsätta andra för mobbning; flickor ej studerat) ökade risken för rökning vid 18 års ålder (30).

(a) Avser rökning för samtliga samband som de redovisas i studierna.

I denna kategori om levnads- och arbetsförhållanden beskrivs faktorer relaterade till levnadsmiljön, hemmet och skolan som studerats. Tabell 5 ger en överblick av de undersökta faktorerna, vad som observerats och studiernas risk för bias.

Tre studier från Island, Danmark respektive Sverige observerade att barn och unga som vid baslinjen var 12–14 år med föräldrar som använder tobak, hade ökad risk att själva börja använda tobak vid uppföljning 6 månader till 3 år senare (23, 24, 32). Studien från Sverige har undersökt både rökning och snusanvändning och såg att jämfört med familjer där ingen av föräldrarna använder tobak, var det en ökad risk för ungdomar vars båda föräldrar använder tobak att börja röka (både flickor och pojkar) eller snusa (endast analyserat för pojkar) (32).

En studie från Finland som endast studerade pojkar såg att faktorer relaterade till familjebakgrund och socioekonomi, t.ex. familjer med ensamstående förälder eller föräldrar med grundskoleutbildning, ökade risken att börja röka (29).

Skol- och klassrelaterade faktorer har studerats i två studier från Danmark respektive Sverige (24, 31). Studien från Danmark undersökte tre faktorer på gruppnivå (skola, skolklass och grupptillhörighet i klassen; eng. ”gender group”) och endast grupptillhörighet ökade risken för rökning, dvs. om en ungdom byter från en slumpmässig grupp av samma kön till en annan grupp med högre risk att röka (24). I studien från Sverige hade vissa klassrelaterade faktorer ett samband med rökning; t.ex. ökade hög rökningsprevalens i klassen vid baslinjen i årskurs 5 och problematiska relationer i klassen risken för rökning i årskurs 6 (31). Elever som fick en kortare (1–2 timmar), men inte längre (mer än 2 timmar) anti-tobaksutbildning i sin undervisning i årskurs 5 hade minskad risk att börja röka i årskurs 6. Inga signifikanta samband observerades för övriga klass-relaterade faktorer (t.ex. antal elever och stora förändringar i klassammansättning) samt faktorer relaterade till skolan mer generellt (t.ex. skolpolicy och skol-karakteristika) (31).

(a) Avser rökning för samtliga samband och för vissa samband även snus som de redovisas i studierna

Litteraturöversikten inkluderar 10 longitudinella studier publicerade mellan 2001 och 2013 som undersöker faktorer med avseende på risken för att barn och unga i nordiska länder börjar använda tobak.

De ingående studierna undersökte om följande faktorer kan öka risken för att vissa barn och unga börjar använda tobak:

• individuella faktorer som t.ex. hyperaktivitet eller impulsivitet, antisocialt beteende, beteende- eller uppförandeproblem, depressionssymptom, exponering för rökning i filmer, att sakna beslutsamhet att undvika tobaksbruk och sämre skolprestation
• sociala och samhälleliga nätverk som t.ex. attityd till rökning, press att röka från kompisar, kompisar som använder tobak och mobbning
• levnads- och arbetsförhållanden som t.ex. familjemedlem som använder tobak, familjebakgrund, socioekonomi och vissa skol- och klassrelaterade faktorer.

Få skyddsfaktorer för att börja använda tobak har studerats.

Kvalitetsgranskningen visade att 2 studier hade låg risk, 4 studier medelhög risk och 4 studier hög risk för bias. I denna litteraturöversikt beskriver vi endast litteraturen och har inte värderat kunskapen genom att dra slutsatser om samband mellan en faktor och tobaksdebut.

Faktorer som har identifierats i denna översikt har också undersökts i länder utanför Norden och i andra systematiska översikter. Till exempel har en systematisk litteraturöversikt av longitudinella studier undersökt faktorer för att börja röka bland barn och unga yngre än 18 år och som aldrig hade rökt vid baslinjen (10). Bland de 53 ingående studierna publicerade mellan 1984 och 2015, där majoriteten är genomförda i länder utanför Norden, identifierades konsekvent i 4 eller fler studier riskfaktorer som t.ex. högre ålder eller årskurs, lägre socioekonomisk status, sämre akademiska resultat, sensationssökande eller rebellisk, avsikt att börja röka i framtiden, mottaglighet för marknadsföring, känslighet för rökning, familjemedlem som röker, kompisar som röker och exponering i filmer. Skyddsfaktorer inkluderade högre självkänsla och föräldrakontroll. Liknande resultat har rapporterats i en annan systematisk översikt om hur faktorer kan påverka olika banor/mönster (eng. trajectories) för rökning (33). Det finns även översikter om faktorer som kan påverka olika utvecklingsstadier av rökning (34) samt olika individuella riskfaktorer för att börja röka som t.ex. exponering för rökning i filmer (14-16), mobbning i barndomen (35), sociala normer (36) och föräldrars tobaksbruk (12).

De ingående studierna i denna litteraturöversikt har undersökt flera potentiella riskfaktorer som är förebyggbara, både faktorer relaterade till individen, sociala sammanhang och levnadsförhållanden. För att förebygga tobaksbruk är det viktigt att ta hänsyn till faktorer i barns och ungas livsvillkor och levnadsvanor som utgör en risk för eller skyddar från att börja använda tobak. För ett framgångsrikt tobakspreventivt arbete behövs både att förebygga riskfaktorer och att stärka skyddsfaktorer, genom förebyggande insatser som sker på olika preventionsnivåer.

Det är viktigt att studera risk- och skyddsfaktorer för tobaksdebut, eftersom ökad kunskap om dessa faktorer kan bidra till att minska och förebygga tobaksbruk bland barn och unga. Flera av de undersökta faktorerna är gemensamma för substansbruk och har liknande mekanismer, som t.ex. föräldrars och kompisars bruk (37).

Mer forskning behövs för att identifiera och bättre förstå vilka faktorer som enskilt eller tillsammans kan påverka risken för tobaksbruk bland barn och unga och som på sikt kan bidra till förebyggande arbete.

Några aspekter att tänka på:

• nyare studier som bättre reflekterar samhället idag (t.ex. digitala samhället, sociala medier)
• studier som undersöker faktorer på samhällsnivå (t.ex. närområde)
• tydligare och mer enhetliga definitioner för tobaksbruk samt mätningar vid både baslinje och uppföljning (där det är möjligt)
• flera uppföljningar vid olika ”kritiska” åldrar som kan spegla olika faser i utvecklingen av tobaksbruket.

Denna litteraturöversikt bidrar till kunskap om vilka faktorer som har undersökts i longitudinella kohortstudier i de nordiska länderna med avseende på risken för tobaksdebut bland barn och unga, vilken typ av risk för bias som finns i den publicerade forskningen samt vilka kunskapsluckor som finns. De undersökta faktorerna har även studerats utanför Norden och i andra systematiska översikter som också har sett att faktorer på flera olika nivåer och områden kan påverka risken att börja använda tobak.

Bilaga 1. Sökdokumentation (PDF, 111 kB)

Bilaga 2. Exkluderade studier (PDF, 232 kB)

Bilaga 3. Beskrivning av inkluderade studier (PDF, 135 kB)

Bilaga 4. Kvalitetsgranskning av inkluderade studier (PDF, 116 kB)

1. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Skolelevers drogvanor 2019. Stockholm: CAN; 2019. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.can.se/publikationer/skolelevers-drogvanor-2019/.
2. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/50th-anniversary/index.htm.
3. Galanti MR, Rosendahl I, Wickholm S. The development of tobacco use in adolescence among "snus starters" and "cigarette starters": an analysis of the Swedish "BROMS" cohort. Nicotine Tob Res. 2008;10(2):315-23. DOI:10.1080/14622200701825858.
4. The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Country Profiles - Sweden 2019. Seattle: IHME; 2019 [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.healthdata.org/sweden.
5. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1923-94. DOI:10.1016/S0140-6736(18)32225-6.
6. Folkehelseinstituttet (Norwegian Institute of Public Health). Helserisiko ved snusbruk. Oslo: Folkehelseinstituttet 2019. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.fhi.no/publ/2019/helserisiko-ved-snusbruk2/.
7. Regeringens proposition 2015/16:86. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020. Stockholm: Regeringen. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.regeringen.se/rattsliga-dokument/skrivelse/2016/02/skr.20151686/.
8. Regeringens proposition S2018.010. Konventionen om barnets rättigheter (svenska). Stockholm: Regeringen. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: https://www.regeringen.se/rapporter/2018/06/konventionen-om-barnets-rattigheter-s2018.010/.
9. Tyas SL, Pederson LL. Psychosocial factors related to adolescent smoking: a critical review of the literature. Tob Control. 1998;7(4):409-20. DOI:10.1136/tc.7.4.409.
10. Wellman RJ, Dugas EN, Dutczak H, O'Loughlin EK, Datta GD, Lauzon B, et al. Predictors of the onset of cigarette smoking: a systematic review of longitudinal population-based studies in youth. Am J Prev Med. 2016;51(5):767-78. DOI:10.1016/j.amepre.2016.04.003.
11. Okoli C, Greaves L, Fagyas V. Sex differences in smoking initiation among children and adolescents. Public Health. 2013;127(1):3-10. DOI:10.1016/j.puhe.2012.09.015.
12. Leonardi-Bee J, Jere ML, Britton J. Exposure to parental and sibling smoking and the risk of smoking uptake in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2011;66(10):847-55. DOI:10.1136/thx.2010.153379.
13. Okoli CT, Kodet J. A systematic review of secondhand tobacco smoke exposure and smoking behaviors: smoking status, susceptibility, initiation, dependence, and cessation. Addict Behav. 2015;47:22-32. DOI:10.1016/j.addbeh.2015.03.018.
14. Lovato C, Watts A, Stead LF. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD003439. DOI:10.1002/14651858.CD003439.pub2.
15. Leonardi-Bee J, Nderi M, Britton J. Smoking in movies and smoking initiation in adolescents: systematic review and meta-analysis. Addiction (Abingdon, England). 2016;111(10):1750-63. DOI:10.1111/add.13418.
16. World Health Organization (WHO). Smoke-free movies: from evidence to action. Third edition. Geneva: WHO; 2015. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.who.int/publications/i/item/9789241509596.
17. Montgomery SC, Donnelly M, Bhatnagar P, Carlin A, Kee F, Hunter RF. Peer social network processes and adolescent health behaviors: A systematic review. Prev Med. 2020;130:105900. DOI:10.1016/j.ypmed.2019.105900.
18. Rothman KJ. Epidemiology : an introduction. New York: Oxford University Press, Inc; 2002.
19. Folkhälsomyndigheten. Handledning för litteraturöversikter (version 2.0). Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2017. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/h/handledning-for-litteraturoversikter/.
20. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: SBU; 2020. [citerad 25 maj 2021]. Hämtad från: www.sbu.se/metodbok.
21. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for future studies; 1991.
22. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. DOI:10.1371/journal.pmed.1000097.
23. Adalbjarnardottir S, Rafnsson FD. Adolescent antisocial behavior and substance use: longitudinal analyses. Addict Behav. 2002;27(2):227-40. DOI:10.1016/s0306-4603(00)00179-9.
24. Bidstrup PE, Frederiksen K, Siersma V, Mortensen EL, Ross L, Vinther-Larsen M, et al. Social-cognitive and school factors in initiation of smoking among adolescents: a prospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(2):384-92. DOI:10.1158/1055-9965.epi-08-0584.
25. Chang Z, Lichtenstein P, Larsson H. The effects of childhood ADHD symptoms on early-onset substance use: a Swedish twin study. J Abnorm Child Psychol. 2012;40(3):425-35. DOI:10.1007/s10802-011-9575-6.
26. Galanti MR, Rosendahl I, Post A, Gilljam H. Early gender differences in adolescent tobacco use-the experience of a Swedish cohort. Scand J Public Health. 2001;29(4):314-7. DOI:10.1080/140349401317115286.
27. Lien L, Sagatun A, Heyerdahl S, Sogaard AJ, Bjertness E. Is the relationship between smoking and mental health influenced by other unhealthy lifestyle factors? Results from a 3-year follow-up study among adolescents in Oslo, Norway. J Adolesc Health. 2009;45(6):609-17. DOI:10.1016/j.jadohealth.2009.04.011.
28. Morgenstern M, Sargent JD, Engels RC, Scholte RH, Florek E, Hunt K, et al. Smoking in movies and adolescent smoking initiation: longitudinal study in six European countries. Am J Prev Med. 2013;44(4):339-44. DOI:10.1016/j.amepre.2012.11.037.
29. Niemela S, Sourander A, Pilowsky DJ, Susser E, Helenius H, Piha J, et al. Childhood antecedents of being a cigarette smoker in early adulthood. The Finnish 'From a Boy to a Man' Study. J Child Psychol Psychiatry. 2009;50(3):343-51. DOI:10.1111/j.1469-7610.2008.01968.x.
30. Niemela S, Brunstein-Klomek A, Sillanmaki L, Helenius H, Piha J, Kumpulainen K, et al. Childhood bullying behaviors at age eight and substance use at age 18 among males. A nationwide prospective study. Addict Behav. 2011;36(3):256-60. DOI:10.1016/j.addbeh.2010.10.012.
31. Rosendahl KI, Galanti MR, Gilljam H, Bremberg S, Ahlbom A. School and class environments are differently linked to future smoking among preadolescents. Prev Med. 2002;34(6):649-54. DOI:10.1006/pmed.2002.1033.
32. Rosendahl KI, Galanti MR, Gilljam H, Ahlbom A. Smoking mothers and snuffing fathers: behavioural influences on youth tobacco use in a Swedish cohort. Tob Control. 2003;12(1):74-8. DOI:10.1136/tc.12.1.74.
33. Ahun MN, Lauzon B, Sylvestre MP, Bergeron-Caron C, Eltonsy S, O'Loughlin J. A systematic review of cigarette smoking trajectories in adolescents. Int J Drug Policy. 2020;83:102838. DOI:10.1016/j.drugpo.2020.102838.
34. Mayhew KP, Flay BR, Mott JA. Stages in the development of adolescent smoking. Drug Alcohol Depend. 2000;59 Suppl 1:S61-81. DOI:10.1016/s0376-8716(99)00165-9.
35. Vrijen C, Wiertsema M, Ackermans MA, van der Ploeg R, Kretschmer T. Childhood and adolescent bullying perpetration and later substance use: a meta-analysis. Pediatrics. 2021. DOI:10.1542/peds.2020-034751.
36. East K, McNeill A, Thrasher JF, Hitchman SC. Social norms as a predictor of smoking uptake among youth: a systematic review, meta-analysis and meta-regression of prospective cohort studies. Addiction (Abingdon, England). 2021. DOI:10.1111/add.15427.
37. Trucco EM. A review of psychosocial factors linked to adolescent substance use. Pharmacol Biochem Behav. 2020;196:172969. DOI:10.1016/j.pbb.2020.172969.