Regeringen fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten tar fram föreskrifter som förtydligar och närmare reglerar programmen. Regioner och kommuner ansvarar sedan för att kostnadsfritt erbjuda målgrupperna de vaccinationer som ingår i de nationella vaccinationsprogrammen. Folkhälsomyndigheten kan dessutom ge ut rekommendationer om vaccination. Sådana rekommendationer är inte bindande, utan regioner och kommuner beslutar själva om de implementerar dem och om eventuella kostnader för personerna.

Vaccination mot pneumokocksjukdom har rekommenderats till riskgrupper i Sverige sedan 1994 och ingått i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn sedan 2009. Från och med december 2022 ingår vaccination mot pneumokocker i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet för personer som ingår i riskgrupper. Enligt ett allmänt råd i Folkhälsomyndigheters föreskrifter om det särskilda vaccinationsprogrammet (HSLF 2022:55) bör vaccination av personer i riskgrupper genomföras i enlighet med dessa rekommendationer.

Utöver riskgrupper som ingår i vaccinationsprogrammet rekommenderar Folkhälsomyndigheten vaccination till några ytterligare riskgrupper.

Målgruppen för de här rekommendationerna är regionernas huvudmän och smittskyddsenheter samt hälso- och sjukvårdspersonal, och då särskilt personal inom specialistsjukvård och primärvård. Rekommendationerna är ett underlag för regionala och lokala beslut om hur de bör erbjuda vaccination mot pneumokocker både inom och utanför vaccinationsprogrammet för personer i riskgrupper.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö

Avdelningschef, avdelningen för folkhälsoanalys och datautveckling

Sedan 2022 ingår vaccination mot pneumokockinfektion i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram för personer som hör till riskgrupper.

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2022:55) ska vaccination mot pneumokocker erbjudas till personer som är 2 år eller äldre och som har någon av följande sjukdomar eller tillstånd:

• kronisk hjärtsjukdom
• kronisk lungsjukdom
• andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion
• kronisk leversjukdom
• kronisk njursvikt
• diabetes mellitus
• bristande mjältfunktion eller saknar mjälte
• cystisk fibros
• likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen
• cochleaimplantat
• nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling
• genomgången organtransplantation.

Vaccination mot pneumokocker ska dessutom erbjudas personer födda 1947 och senare, det år de fyller 75 år. Om en person (född 1947 eller senare) inte blir vaccinerad under året då den fyller 75 år ska vaccinationen erbjudas vid en senare tidpunkt.

Folkhälsomyndigheten rekommenderar dessutom vaccination mot pneumokocker till personer som också löper en ökad risk för att drabbas av allvarlig pneumokocksjukdom, men som inte omfattas av det nationella särskilda vaccinationsprogrammet för personer som ingår i riskgrupper. Det gäller följande grupper:

• personer som är 65 år och äldre
• personer som har haft invasiv pneumokockinfektion
• personer som röker
• personer med alkohol- eller narkotikaberoende
• svetsare.

Dessa rekommendationer är inte bindande, utan regioner beslutar själva om de implementerar dem och om eventuella kostnader för personerna.

Riskgrupperna delas upp i två grupper med mycket hög risk respektive ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Rekommendationerna för vaccination skiljer sig åt beroende på riskgrupp och eventuell tidigare vaccination mot pneumokocker, utifrån om de bör erbjudas konjugatvaccin (PCV), polysackaridvaccin (PPV) eller båda typerna av vaccin. Några riskgrupper är heterogena och det kan därför behövas en individuell bedömning av om vaccination ska erbjudas. Den bedömningen baseras bland annat på personens grundsjukdom, tidigare vaccinationer mot pneumokocker, vaccineffekt för den aktuella riskgruppen och tidpunkt för vaccination i relation till en eventuell operation eller behandling.

Grupper med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom rekommenderas vaccination med det 20-valenta konjugatvaccinet (PCV20) och grupper med ökad risk med polysackaridvaccin (PPV23).

Alla personer med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom ska erbjudas vaccination inom det nationella särskilda programmet för riskgrupper.

Personer 18 år och äldre med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom rekommenderas vaccination med det 20-valenta konjugatvaccinet (PCV20). Om personen tidigare blivit vaccinerad med PCV13 och/eller PPV23 bör en dos PCV20 ges tidigast 1 år efter den senaste dosen.

Barn 2–17 år med mycket hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom rekommenderas vaccination med en dos PCV20. Vaccination med PCV20 rekommenderas även barn som tidigare vaccinerats med ett annat konjugatvaccin (PCV7, PCV10, PCV13 eller PCV15) eller/och PPV23.

Personer med aspleni, hypospleni eller likvorläckage har enligt erfarenhet en särskilt hög risk för invasiv pneumokocksjukdom och bör därför vaccineras efter ett speciellt vaccinationsschema med en dos PCV20 följt av en dos PPV23 minst två månader efter PCV20-dosen.

Vid planerad splenektomi bör den sista vaccinationen ha getts minst två veckor före operationen.

Revaccination med en dos PPV23 rekommenderas vart femte år.

Personer som har genomgått stamcellstransplantation bör vaccineras efter ett speciellt vaccinationsschema med minst tre doser PCV20. Schemat finns i rekommendationer från gruppen European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL).

Grupper med ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom (enligt tabell 4) ska erbjudas vaccination inom det nationella särskilda vaccinationsprogrammet för riskgrupper.

Därutöver rekommenderar Folkhälsomyndigheten vaccination till ytterligare grupper med ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom (enligt tabell 5). Varje region beslutar själv om den följer rekommendationerna och om vaccinationer är kostnadsfria för personerna.

Vuxna och barn (från 2 år) med ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom rekommenderas vaccination med en dos PPV23.

Personer i grupper med ökad risk som tidigare har vaccinerats med PPV23, rekommenderas revaccination när det har gått mer än 5 år sedan föregående vaccination.

Vid 75 års ålder ska personer därmed erbjudas en dos PPV23 även om de tidigare har vaccinerat sig mot pneumokocker. Det bör dock ha gått minst 5 år sedan förra vaccinationen med PPV23.

Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) är en kapslad grampositiv bakterie. Det finns över 100 serotyper av pneumokockbakterier baserat på olikheter i polysackaridkapselns kemiska struktur. Pneumokocker kan höra till normalfloran i näsan och svalget. Bärarskap är vanligast hos barn.

Pneumokocker kan orsaka allvarliga infektioner, så kallad invasiv pneumokocksjukdom som innefattar sepsis, meningit och lunginflammation med bakteriemi. Invasiv infektion innebär att bakterier sprids till normalt sterila ställen i kroppen, såsom blodbana, cerebrospinalvätska eller ledvätska. Pneumokocker är även en vanlig orsak till öron-, bihåle- och lunginflammation.

Pneumokocksjukdom är en stor börda för sjukvården, individerna och samhället. Lunginflammation och olika former av invasiv sjukdom kan ge bestående men och nedsatt allmäntillstånd i flera månader efter sjukdomsepisoden, med sjukskrivningar och försämrad livskvalitet som följd (1).

I Sverige var incidensen av invasiv pneumokocksjukdom 2005–2019 mellan 13 och 19,5 fall per 100 000 invånare och år. Dödligheten inom 30 dagar efter sjukdomsdebuten var omkring 12 procent. Förekomsten av invasiv pneumokocksjukdom är högst bland de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Pneumokocker är en vanlig orsak till samhällsförvärvad lunginflammation (på engelska community-acquired pneumonia, CAP). Studier har visat att många av patienterna med CAP har underliggande sjukdomar som medför ökad risk för att drabbas av pneumokockinfektion.

Risken för att drabbas av allvarlig pneumokocksjukdom är större för personer med vissa kroniska sjukdomar och tillstånd med nedsatt immunförsvar. Mer information om sjukdomsbördan i olika medicinska riskgrupper finns i Folkhälsomyndighetens kunskapsunderlag "Pneumokockvaccination till riskgrupper" (1).

En individ kan drabbas av upprepade invasiva pneumokockinfektioner. I vissa fall kan någon okänd riskfaktor ligga bakom en ökad risk för reinfektioner och därför rekommenderas vaccination till personer som har haft en invasiv pneumokockinfektion.

Svetsare som exponeras för toxisk rök har en signifikant ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom och bör därför erbjudas vaccination (2). Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2018:4) om smittrisker är det arbetsgivarens skyldighet att göra en riskbedömning och eventuellt erbjuda vaccination.

Flera studier har visat att individer med alkohol- och narkotikaberoende har en ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom (3). Studierna har dock använt olika definitioner och gränsvärden, så det är svårt att definiera och avgränsa personer med alkoholberoende som riskgrupp (1). Däremot kan pneumokockvaccination vara värdefull för enskilda individer, och Folkhälsomyndigheten rekommenderar därför vaccination efter en individuell bedömning av risksituationen.

Personer som röker löper också en ökad risk för allvarlig pneumokocksjukdom enligt flera studier, men även denna grupp är svår att avgränsa på grund av olika definitioner och gränsvärden (1). Pneumokockvaccination kan dock vara värdefull för enskilda individer, och Folkhälsomyndigheten rekommenderar därför vaccination efter en individuell bedömning.

Risken för allvarlig sjukdom ökar med stigande ålder, oavsett andra riskfaktorer och Folkhälsomyndigheten rekommenderar därför vaccination mot pneumokocker för alla som är 65 år eller äldre. Folkhälsomyndighetens utredning föreslog att personer 75 år och äldre skulle omfattas av ett särskilt vaccinationsprogram för riskgrupper, bland annat eftersom smittskyddslagens kriterier bedömdes vara uppfyllda för denna åldersgrupp (4).

Det finns två olika typer av pneumokockvaccin: polysackaridvaccin (PPV23) och konjugatvaccin (PCV).

Sedan 1980-talet finns ett 23-valent polysackaridvaccin, alltså ett vaccin som innehåller kapselpolysackarid från 23 olika pneumokockserotyper (PPV23, Pneumovax). Vaccinet är godkänt för barn från 2 års ålder och för vuxna. De yngsta barnen svarar dåligt på rent polysackaridvaccin och därför ska vaccinet inte ges till barn under 2 år. Polysackaridvaccin inducerar inte T-cellsmedierat immunsvar eller immunologiskt minne. Revaccination ger ett liknande antikroppssvar som primärvaccinationen, men inte någon boostereffekt.

Sedan början av 2000-talet finns även konjugerade pneumokockvacciner (PCV), där polysackariden är kopplad till ett bärarprotein, vilket medför att även de yngsta barnen får ett bra immunsvar. Konjugatvacciner ger ett T-cellsmedierat immunsvar och ett immunologiskt minne. PCV som innehåller kapselpolysackarid från 10 serotyper (PCV10, Synflorix) respektive 13 serotyper (PCV13, Prevenar 13) har varit tillgängliga i Sverige sedan 2009. Båda kan ges till barn från 6 veckors ålder. PCV10 är godkänt för barn upp till 5 års ålder medan PCV13 är godkänt för både barn och vuxna. Våren 2022 godkändes två nya konjugatvacciner som innehåller 15 (PCV15, Vaxneuvance) respektive 20 (PCV20, Prevenar 20, tidigare Apexxnar) serotyper för personer 18 år och äldre. I oktober 2022 godkändes PCV15 för en utökad indikation till att omfatta barn från 6 veckors ålder. PCV20 blev godkänt för användning hos barn från 6 veckors ålder i mars 2024.

Under 2022–2023 var 73 procent av fallen av invasiv pneumokocksjukdom i Sverige orsakade av serotyper som täcks av PPV23 och 70 procent orsakades av serotyper som ingår i PCV20. Motsvarande andel för serotyper i PCV15 och PCV13 var 51 procent respektive 47 procent.

PPV23 och PCV13 har visats ge jämförbart skydd mot invasiv pneumokock-sjukdom de första två åren efter vaccination medan data är mer osäkra när det gäller PPV23 och CAP (5). PPV23 kan ge sämre skydd hos personer med nedsatt immunförsvar jämfört med personer utan sådan samsjuklighet. Konjugatvacciner ger generellt ett mer robust skydd över tid än vad som uppnås med PPV23, men hittills har de bara täckt en mindre andel av de serotyper som orsakar invasiv pneumokocksjukdom i Sverige.

Det finns starkt stöd för att konjugatvacciner skyddar mot invasiv pneumokocksjukdom och lunginflammation hos barn under två år (6). Det finns också stöd för att PCV13 och PPV23 hos vuxna ger skydd mot invasiv sjukdom och ett visst skydd mot lunginflammation som orsakas av de serotyper som ingår i respektive vaccin (5, 7). I studier som mäter antikroppssvar efter vaccination ger PCV13 likvärdiga eller högre antikroppsnivåer än PPV23 mot serotyper som ingår i båda vacciner. Båda vacciner ger lägre immunsvar hos personer med nedsatt immunförsvar (5). PCV13 ger en viss effekt på bärarskap i näsan av de serotyper som ingår i vaccinet (1).

PCV15 och PCV20 blev godkända baserat på randomiserade studier som jämförde immunsvaret hos personer som fått PCV15 eller PCV20 med immunsvaret hos de som fått PCV13 eller PCV13 och PPV23. Jämförelsen gällde de gemensamma serotyperna i vaccinerna. Studierna visade att PCV20 och PCV15 inducerade antikroppssvar som var jämförbara med PCV13 och som i tidigare studier visats ge skydd mot invasiv sjukdom. PCV20 inducerade även jämförbara antikroppssvar med PPV23 för serotyper som ingår i PPV23 men inte i PCV13. Skyddet mot sjukdom av PCV15 och PCV20 kommer att utvärderas i observationsstudier efter godkännandet.

Pneumokockvaccination av barn inom nationella vaccinationsprogram har haft mycket god direkt effekt på sjukdomsbördan, och förekomsten av invasiv pneumokocksjukdom orsakad av de tio gemensamma serotyper i PCV10 och PCV13 har minskat betydligt hos barn. Som indirekt effekt har antalet fall av invasiva pneumokockinfektioner orsakade av dessa serotyper minskat även bland ovaccinerade vuxna, så kallad flockimmunitet. Minskad cirkulation av sådana serotyper i samhället innebär att vuxna i riskgrupper får en relativt sett mindre skyddseffekt av vaccinering med PCV13 (8). Ingen tydlig minskning i den totala förekomsten av invasiv pneumokocksjukdom har setts bland vuxna 65 år och äldre i Sverige, eftersom förekomst av serotyper som inte ingår i konjugatvacciner som har använts inom barnvaccinationsprogrammet har ökat sedan 2009, så kallad ”serotype replacement”.

Epidemiologin av invasiv pneumokocksjukdom i Sverige är för närvarande sådan att PCV20 kan ersätta användningen av PPV23 bland personer med mycket hög risk, men rekommendationerna kan behöva ändras om förekomsten eller fördelningen av serotyperna ändras, speciellt om förekomsten av serotyper som finns i PPV23 men inte i PCV20 ökar (serotyperna 2, 9N, 17F och 20).

Det finns studier som visar bättre antikroppssvar om man först vaccinerar med PCV och sedan med PPV23 (1,9). PPV23 bör då ges minst två månader efter PCV. Om patienter tidigare har vaccinerats med PPV23, bör PCV ges minst ett år efter den senaste dosen av PPV23.

Behovet av påfyllnadsdoser efter vaccination med konjugatvacciner är än så länge inte säkerställt (9).

Flera studier har visat att antikroppsnivåerna efter vaccination med PPV23 sjunker över tid och att en revaccination med PPV23 minst fem år efter den första vaccinationen leder till antikroppsnivåer som är jämförbara med svaret efter primärvaccination (10). Ännu saknas kliniska studier som visar skyddseffekten av revaccination. Skyddet avtar påtagligt efter 5 år, framför allt hos äldre, och upprepade vaccinationer med PPV23 ger lindriga biverkningar och ett adekvat immunsvar. Därför rekommenderas revaccination när det har gått mer än 5 år sedan föregående vaccination (11-13). Sådana rekommendationer finns redan i några europeiska länder, såsom Danmark, Norge och Tyskland.

Det är mycket vanligt med lokala symtom vid injektionsstället, men mycket ovanligt med allvarliga biverkningar av PPV23 vid grundvaccination. Högre förekomst av lokalreaktioner och hos äldre personer även systemiska reaktioner har observerats vid revaccination om denna har getts inom tre till fem år efter föregående dos (14). Revaccination inom tre år efter primärvaccinering rekommenderas därför inte på grund av ökad risk för biverkningar (enligt produktresumén).

I kliniska studier av PCV13 har biverkningar såsom huvudvärk, kräkningar, diarré, muskelvärk och lokala reaktioner rapporterats som vanliga eller mycket vanliga hos vuxna. Hos barn under fem år är lokala reaktioner och feber några av de vanligaste biverkningarna (15). För PCV13 finns det en generell trend mot lägre frekvens av biverkningar med stigande ålder, och vuxna över 65 år rapporterar färre biverkningar än yngre vuxna.

PCV15 och PCV20 har liknande säkerhetsprofiler som PCV13.

Pneumokockvacciner kan ges samtidigt med ett annat vaccin, till exempel influensavaccin eller mRNA-vaccin mot covid-19, förutsatt att olika injektionsställen används.

PCV ges regelbundet till barn samtidigt med andra vacciner inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och flera kliniska studier och löpande uppföljning visar att samadministreringen är säker och effektiv.

Studier bland vuxna har visat att immunsvaret för PCV13 blev något lägre när det gavs samtidigt som influensavaccin än när det gavs ensamt. Samma observerades för PCV20 i en studie bland vuxna 65 år och äldre. Dessa fynd saknar sannolikt klinisk relevans. En något högre frekvens av biverkningar (såsom övergående huvudvärk, frossa och ledvärk) har rapporterats hos de som fick influensavaccin och PCV13 samtidigt än hos de som endast fick PCV13. I en fas 3 studie rapporterades feber och frossa som mycket vanliga biverkningar vid samtidig vaccination med PCV20 och mRNA-vaccin not covid-19. Samtidig användning av PCV20 och andra vacciner för vuxna har inte undersökts (15-16).

Enligt lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. ska alla vaccinationer som ges inom ramen för nationella vaccinationsprogram rapporteras till det nationella vaccinationsregistret. Det är vårdgivaren som ansvarar för att detta sker. Vaccinationsregistret gör det möjligt att ta fram och följa upp statistik samt utvärdera och kvalitetssäkra nationella vaccinationsprogram.

Mer information finns på Folkhälsomyndighetens webbplats: Nationella vaccinationsregistret

Enligt Läkemedelsverket ska den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården snarast rapportera samtliga allvarliga biverkningar, samtliga oförutsedda biverkningar och vaccinsvikt (utebliven effekt).

Den vaccinerade, eller någon närstående, har också möjlighet att rapportera biverkningar direkt till Läkemedelsverket, antingen via en e-tjänst på webbplatsen eller via en blankett.

Mer information om rapporteringen finns på: Rapportera misstänkta biverkningar (Läkemedelsverket.se)

Bestämmelser om vilken utbildning en sjuksköterska ska ha genomgått för att vara behörig att ordinera läkemedel för vaccination finns i Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:43) om behörighet för sjuksköterskor att förskriva och ordinera läkemedel:

Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:43) (socialstyrelsen.se)

Vid vaccination krävs att det finns resurser för att förebygga överkänslighetsreaktioner och en beredskap för att behandla dem. Läs mer i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1999:26) om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner:

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1999:26) (socialstyrelsen.se)

1. Pneumokockvaccination till riskgrupper. Kunskapsunderlag. Folkhälsomyndigheten; 2016.
2. Wong A, Marrie TJ, Garg S, Kellner JD, Tyrrell GJ. Welders are at increased risk for invasive pneumococcal disease. Int J Infect Dis 2010; 14(9):796-9.
3. Scheidegger C, Zimmerli W. Infectious complications in drug addicts: seven-year review of 269 hospitalized narcotics abusers in Switzerland. Rev Infect Dis 1989; 11(3):486-93.
4. Pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram för personer 75 år och äldre – Beslutsunderlag. Folkhälsomyndigheten; 2020.
5. Efficacy and effectiveness of pneumococcal vaccination in adults – a second update of the literature [Internet]. Folkhelseinstituttet; 2022. Hämtad 2023-08-25 från: https://www.fhi.no/publ/2022/efficacy-and-effectiveness-of-pneumococcal-vaccination-in-adults---a-second/
6. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, Williams G, Parreno RA, Nohynek H, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD004977. DOI:10.1002/14651858.CD004977.pub2.
7. Berild JD, Winje B, Vestrheim D, Slotved H-C, Valentiner-Branth P, Roth A, et al. A Systematic Review of Studies Published between 2016 and 2019 on the Effectiveness and Efficacy of Pneumococcal Vaccination on Pneumonia and Invasive Pneumococcal Disease in an Elderly Population. Pathogens 2020; 9(4):259.
8. Wolff E, Storsaeter J, Örtqvist Å, Naucler P, Larsson S, Lepp T, et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination for elderly in Sweden. Vaccine 2020; 38(32):4988-95. DOI:10.1016/j.vaccine.2020.05.072.
9. Farrar J, Childs L, Ouattara M, Akhter T, Britton A, Pilishvili T, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Effectiveness of Pneumococcal Vaccines in Adults. https://doi.org/10.1101/2022.10.06.22280772
10. Cripps AW, Folaranmi T, Johnson KD, Musey L, Niederman MS, Buchvald UK. Immunogenicity following revaccination or sequential vaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) in older adults and those at increased risk of pneumococcal disease: a review of the literature. Expert Rev of Vaccines 2021; 20(3):257-67
11. Suzuki M, Dhoubhadel BG, Ishifuji T, Yasunami M, Asoh N, Ishida M, et al. Serotype-specific effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumococcal pneumonia on adults aged 65 years or older: a multicentre, prospective, test-negative design study. Lancet Infect Dis 2017;17:313-21
12. Su W-J, Chuang P-H, Chang L-Y, Lo H-Y, Chiang C-S, Wang E-T, et al. Application of the screening and indirect cohort methods to evaluate the effectiveness of pneumococcal vaccination program in adults 75 years and older in Taiwan. BMC Infectious Diseases 2021;21:45
13. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margolis A, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. NEJM 1991;325:1453-60
14. Läkemedelsverket. Pneumovax. Produktresumé [Internet]. Hämtad 2023-08-25 från: https://www.lakemedelsverket.se/sv/sok-lakemedelsfakta/lakemedel/20140416000035/pneumovax-injektionsvatska-losning-i-forfylld-spruta
15. European Medicines Agency. Summary of Product Characteristics, Prevenar 13 [Internet]. Hämtad 2023-08-25 från: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/prevenar-13-epar-product-information_sv.pdf
16. European Medicines Agency. Produktresumé [Internet]. Hämtad 2024-04-04 från: https://www.ema.europa.eu/sv/documents/product-information/prevenar-20-previously-apexxnar-epar-product-information_sv.pdf