Den här publikationen sammanfattar kunskapsläget om risk- och skyddsfaktorer för alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar (ANTS) hos barn och unga. Den redovisar även resultat från den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor (HLV) som bygger på självrapporterade svar vid ett tillfälle.

Det finns samband mellan användning av alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar. Användning av ANTS är också förknippad med en självrapporterad sämre allmän hälsa, mer psykiska besvär och suicidtankar. Bland personer som har flera ANTS-bruk är det också fler som har en socioekonomiskt utsatt position. Ett förebyggande arbete med utgångspunkt i risk- och skyddsfaktorer kan därför ge resultat inom flera områden.

Riskfaktorer som är samma för två eller flera ANTS-områden och som inte motsägs för något av de övriga områdena beskrivs här som gemensamma. Det är viktigt att komma ihåg att de identifierade riskfaktorerna sällan har ett direkt orsakssamband med ANTS-relaterade problem och att det fortfarande är få barn som växer upp med de omständigheter som tas upp i den här publikationen, som kommer att få sådana problem. De gemensamma riskfaktorer som vi har identifierat för ANTS är:

• Lägre socioekonomisk position utifrån föräldrars utbildningsnivå, yrke och bostadsområde.
• Sämre skolprestationer som låga, ofullständiga eller inga slutbetyg från grundskolan.
• Frånvaron av trygga uppväxtvillkor, exempelvis att växa upp med en förälder eller i familjehem, förälder med psykisk sjukdom, förälder med alkohol- eller narkotikadiagnos eller problem med spel om pengar, förälder som får fängelsestraff eller med våld i hemmet.
• Användning av någon av substanserna eller att spela om pengar.
• Individuella förutsättningar som adhd, beteendeproblem eller att vara pojke.

Kunskap om risk- och skyddsfaktorer kan vara en hjälp i att identifiera arenor och prioritera insatser inom det förebyggande arbetet för att nå en god och jämlik ANTS-relaterad hälsa.

Det finns dock fortfarande stora kunskapsluckor om risk- och skyddsfaktorer för ANTS. Det behövs fler studier av god kvalitet för att vi ska få en tydligare bild av risk- och skyddsfaktorer på olika nivåer: vilka de är, hur de påverkar varandra och hur de förändras i betydelse över tid.

Den här e-publikationen ska bidra till en ökad kunskap om vilka risk- och skyddsfaktorer som är gemensamma för alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar. Målgrupperna är personer som arbetar med hälsofrämjande eller förebyggande insatser inom kommuner, regioner och länsstyrelser samt nationella aktörer.

Rapporten har tagits fram av utredare på enheterna för alkohol-, narkotika- och tobaksprevention samt enheten för spelprevention och samordning ANDTS. Anna Månsdotter har varit ansvarig enhetschef.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö
Avdelningschef, avdelningen för livsvillkor och levnadsvanor

Illustrationer av Folkhälsomyndigheten.

För att förebygga ett folkhälsoproblem behöver vi veta varför problemet uppstår, och ett sätt att göra det är att lära sig mer om risk- och skyddsfaktorer. Riskfaktorer är faktorer som ökar risken för ett utfall, exempelvis att börja använda tobak, narkotika och alkohol eller att spela om pengar. Skyddsfaktorer är faktorer som skyddar människor från ohälsa kopplad till olika levnadsvanor och dämpar effekten av riskfaktorer.

Modellen över hälsans bestämningsfaktorer (figur 1) beskriver olika nivåer av faktorer som påverkar folkhälsan. Den visar att folkhälsan bestäms av samhälleliga förutsättningar (t.ex. normer, välfärdssystem och miljö), individers livsvillkor (t.ex. utbildning och arbete), levnadsförhållanden (t.ex. boende och närmiljö), sociala sammanhang (t.ex. umgänge med familj och vänner), levnadsvanor (t.ex. användning av ANTS) samt faktorer hos individen i form av ålder, kön och genetiska förutsättningar. Ojämlikheter i hälsan beror på att förekomsten av hälsofrämjande respektive ohälsosamma bestämningsfaktorer skiljer sig åt mellan grupper i befolkningen, och att faktorerna påverkar vissa grupper mer än andra.

Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer.

Källa: Dahlgren och Whitehead, 1991. Bearbetad av Folkhälsomyndigheten.

Risk- och skyddsfaktorer verkar alltså på alla dessa olika nivåer. Faktorerna samverkar och bidrar tillsammans till en ökad risk för ohälsa. Samtidigt kan skyddande faktorer minska risken.

Ett hälsofrämjande och förebyggande arbete inom ett område med utgångspunkt i risk- och skyddsfaktorer kan gynna flera områden samtidigt eftersom det finns samband mellan ANTS-områdena när det gäller orsaker, användning och problem. Förutsättningarna för narkotikaförebyggande arbete ser dock något annorlunda ut eftersom användningen är kriminaliserad. Det finns också kopplingar mellan ANTS och andra folkhälsoområden, till exempel psykisk ohälsa.

Folkhälsomyndigheten har genomfört tre litteraturöversikter av nordiska studier om risk- och skyddsfaktorer för att barn och unga ska börja använda tobak, alkohol eller narkotika.

• Kunskap om faktorer som kan påverka barns och ungas tobaksdebut
• Risk- och skyddsfaktorer för konsumtion och skador av alkohol hos barn, samt skador av alkohol hos unga vuxna
• Riskfaktorer för barns och ungas narkotikabruk och narkotikarelaterade problem.

Vi har också studerat risk- och skyddsfaktorer för problem med spel om pengar baserat på analyser av en svensk befolkningsundersökning om spel om pengar och hälsa (Swelog) och internationella litteraturöversikter. En syntes finns på spelprevention.se.

Baserat på dessa kunskapsunderlag sammanfattar den här publikationen kunskapsläget om riskfaktorer för alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar och beskrivs här som gemensamma om de är samma för två eller flera ANTS-områden och detta inte motsägs för något av de övriga områdena.

Publikationen redovisar även resultat från deskriptiva analyser av den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor (HLV), en undersökning av huvudsakligen den vuxna befolkningen, personer 16–84 år.

Gemensamma skyddsfaktorer beskrivs inte i den här rapporten då det är för få studier som studerat dessa. Området dopning ingår generellt inte i analyserna, eftersom både svensk och internationell forskning på det här området är mer bristfällig än inom andra områden.

Det finns samband mellan användning av alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar. Det visar till exempel HLV som bygger på självrapporterade svar vid ett och samma tillfälle. För att kunna dra slutsatser om eventuella orsakssamband krävs det longitudinella studier där man följer samma personer över tid.

Figur 2 illustrerar detta genom att andelen med ett riskabelt spelande, dagligt tobaksbruk eller riskkonsumtion av alkohol, är runt tre gånger så hög hos personer som har använt cannabis senaste året jämfört med de som inte har det. Samma mönster finns när vi utgår från riskabelt spelande, dagligt tobaksbruk och riskkonsumtion av alkohol i förhållande till de andra områdena (se bilaga). Sambanden gäller båda könen förutom när det gäller alkohol och spel där det finns ett starkt samband mellan riskabelt spelande och riskkonsumtion av alkohol för män men inte för kvinnor (se bilaga). Det är också genomgående vanligare bland män att använda ANTS än bland kvinnor.

Figur 2. Andelen med riskabelt spelande, riskkonsumtion av alkohol och dagligt tobaksbruk hos personer som har respektive inte har använt cannabis det senaste året.

Källa: Nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor?”, 2021, Folkhälsomyndigheten.

Det finns flera kopplingar mellan ANTS och andra områden kopplade till folkhälsan, till exempel psykisk ohälsa. Sambanden finns i förekomst, konsekvenser och bakomliggande faktorer. Analyser av HLV visar exempelvis att ju fler samtida bruk av ANTS, här definierat som riskkonsumtion av alkohol, riskabelt spelande, dagligt tobaksbruk och cannabisanvändning senaste året, desto vanligare med sämre allmän hälsa och psykiska besvär (se bilaga).

Figur 3 visar hur förekomsten av suicidtankar ökar med antalet samtida bruk av ANTS personen har. Andelen som har haft suicidtankar senaste året är betydligt större, 12 procent, bland personer som har en kombination av riskkonsumtion av alkohol, riskabelt spelande, dagligt tobaksbruk och cannabisanvändning senaste året jämfört med de som inte har det, 3 procent. Skillnaden mellan varje nivå av ANTS-riskbruk är statistiskt signifikant, det vill säga beror inte på slumpen.

Figur 3. Andel med suicidtankar utifrån antal bruk ANTS.

Källa: Nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor?”, 2021, Folkhälsomyndigheten.

När vi jämför kvinnor och män ser vi att andelen med flera samtida bruk är betydligt högre bland män än bland kvinnor. Problem med ANTS har även samband med ojämlikhet i hälsa, både för kvinnor och män. När vi undersöker vilka som har flera ANTS-bruk är det till stor del grupper med en mer socioekonomiskt utsatt position (se bilaga). Exempelvis är det 71 procent bland personer med eftergymnasial utbildning som inte rapporterar något bruk, jämfört med 62 procent bland de med endast gymnasieutbildning. Liknande mönster ser vi när vi jämför att vara yrkesarbetande eller att vara arbetslös. Det gäller dock enbart män. Bland män som är arbetslösa är andelen med tre eller flera bruk dubbelt så stor i jämförelse med män som är yrkesarbetande (se figur 4).

Figur 4. Andel med 2 eller fler ANTS-bruk bland män som är yrkesarbetande jämfört med män som är arbetslösa.

Källa: Nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor?”, 2021, Folkhälsomyndigheten.

Skillnaden är ännu större mellan personer som uppger att de är i ekonomisk kris jämfört med dem som inte är det. Bland de som är i ekonomisk kris är andelen med tre eller fler bruk 4 procent och andelen med två bruk 13 procent, jämfört med 1 respektive 7 procent bland de som inte är i ekonomisk kris.

Eftersom HLV bygger på självrapporterade svar vid ett och samma tillfälle, vet vi enbart att det finns samband mellan de faktorer som här har nämnts och ANTS-relaterade problem. För att kunna dra slutsatser om eventuella orsakssamband krävs det longitudinella studier.

De kunskapsunderlag som publikationen baseras på hade som syfte att identifiera vilka faktorer på befolkningsnivå som skyddar mot eller ökar risken att barn och unga i Sverige börjar använda ANTS eller får ANTS-relaterade problem. Det är viktigt att komma ihåg att de identifierade riskfaktorerna sällan har ett direkt orsakssamband med ANTS-relaterade problem och att det fortfarande är få barn som växer upp med de omständigheter som tas upp i den här publikationen, som kommer att få sådana problem.

Våra livsvillkor och levnadsförhållanden påverkar i vilken omfattning och hur vi utsätts för risk- eller skyddsfaktorer, samt vilka konsekvenser de kan få. Bland barn som växer upp i hushåll med lägre socioekonomisk position mätt i utbildning, yrke eller inkomst är det fler som får alkohol-, narkotika- eller tobaksrelaterade problem som barn eller ung vuxen, jämfört med barn som växer upp i hushåll med högre socioekonomisk position. Samtidigt är det en skyddande faktor att växa upp i hushåll med högre socioekonomisk position när det gäller att till exempel utveckla senare problem med spel om pengar. Det är också en riskfaktor att bo i socioekonomiskt utsatta bostadsområden eller att själv vara arbetslös eller ha låg utbildning som ung vuxen.

Barn och unga som saknar slutbetyg från grundskolan eller gymnasiet har sämre möjligheter inom en rad områden, exempelvis i arbetslivet. Sämre skolprestationer som låga eller ofullständiga betyg från grundskolan är också riskfaktorer för ANTS-användning och relaterade skador.

Frånvaron av stabila och trygga uppväxtförhållanden ökar risken för senare ANTS-relaterade problem. Riskfaktorer är bland annat att växa upp med enbart en förälder eller i familjehem. Risken för senare ANTS-relaterade problem ökar också av att växa upp med en förälder med psykisk sjukdom eller alkohol- eller narkotikadiagnos, och bland barn som har föräldrar som har problem med spel om pengar är det fler som senare själva får det. Att vara med om en allvarlig händelse i familjen, till exempel att en förälder får ett fängelsestraff eller avlider eller att vara med om våld i eller utanför hemmet, är också riskfaktorer för senare alkohol- och narkotikarelaterade problem.

Det finns både samvariation och samsjuklighet i användning och beroende av alkohol, narkotika, tobak och spel om pengar. Kunskap om samtida förekomst av flera riskbruk är därför viktig i det hälsofrämjande och förebyggande ANTS-arbetet. Studier tyder också på att användning av de olika substanserna eller att spela om pengar är riskfaktorer för varandra. Bland personer som röker cigarretter dagligen i tidig ålder är det till exempel fler som senare uppger att de använt cannabis det senaste året, än bland de som inte röker dagligen i tidig ålder. Motsvarande samband finns mellan riskkonsumtion av alkohol, användning av narkotika och problem med spel om pengar senare i livet.

Flera faktorer på individnivå hos barn och unga har samband med att senare få ANTS-relaterade problem. Det handlar om till exempel adhd, beteendeproblem och att vara pojke. Att pojkar löper större risk att börja använda alkohol och narkotika och få ett substansberoende är väl känt sedan tidigare och kan vara kopplat till de sociala och kulturella aspekter som är förknippade med kön.

Det finns också samvariation och samsjuklighet mellan psykiska besvär, psykiatriska tillstånd och ANTS-relaterade problem. Det är dock ofta oklart om det rör sig om orsakssamband. Men longitudinella studier visar att självskadebeteende och depressiva symtom är riskfaktorer för senare narkotika- respektive spelproblem.

Kunskapen som presenteras om risk- och skyddsfaktorer bygger på studier med en longitudinell studiedesign, vilket innebär att risk- eller skyddsfaktorn inträffade före ANTS-användningen. Detta ökar tillförlitligheten i att en viss faktor är just en risk- eller skyddsfaktor.

För att utveckla och stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet behöver vi mer kunskap om och hur faktorer bidrar till att människor påbörjar substansbruk eller spel om pengar, utvecklar beroende eller får andra ANTS-relaterade problem. Vi behöver också mer kunskap om betydelsen av kön och socioekonomi för risk- respektive skyddsfaktorer.

De identifierade riskfaktorerna samverkar ofta med fler bakomliggande faktorer. Att vara med om att föräldrar skiljer sig eller att växa upp i socioekonomiskt utsatta områden är exempelvis inget som direkt orsakar ANTS-relaterade problem. Det kan dock innebära en ökad stress och psykisk ohälsa eller ekonomiskt svårare förhållanden som i sin tur direkt eller indirekt påverkar ANTS-användning. Även här behövs mer kunskap, även från kvalitativa studier, om varför olika faktorer är riskfaktorer och hur de samverkar i förhållande till användning och problem kopplade till ANTS.

Det finns flera risk- och skyddsfaktorer, för samtliga ANTS-områden, än vad som presenteras i den här publikationen. Det framgår av kunskapsunderlagen som ligger till grund för publikationen men även i dessa saknas med stor sannolikhet viktiga faktorer. Det kan handla om att det saknas forskning om vissa risk- och skyddsfaktorer eller att litteraturöversikterna har ställt, delvis olika, krav på till exempel mätmetoder och studiekvalitet.

Risk- och skyddsfaktorer finns på flera olika nivåer, både hos individen och i vår omgivning. Det innebär att det förebyggande ANTS-arbetet behöver ske:

• på olika arenor,
• i olika skeden i livet,
• i samverkan mellan olika aktörer,
• långsiktigt.

Det förebyggande arbetet behöver vara både generellt och riktat till grupper och individer som har ökad risk för senare problem. Och vi behöver både stärka skyddsfaktorer och motverka riskfaktorer. Många riskfaktorer påverkar inte problemen direkt utan indirekt. Det kan handla om sociala orsaker som hör ihop med familjen, skolan, ekonomiska förutsättningar eller samhällsstrukturer i stort som tar lång tid att påverka. Det förebyggande arbetet behöver också riktas mot personer med olika omfattning av ANTS-användning: såväl förhindra att barn och unga kommer i kontakt med och prövar substanser, som att skjuta upp debuten, minska riskbruket och det skadliga bruket. Även om det finns stora likheter i det hälsofrämjande och förebyggande ANTS-arbetet så ser förutsättningarna för narkotikaförebyggande arbete något annorlunda ut eftersom användningen är kriminaliserad.

Figuren nedan (figur 5) visar hur insatser på olika nivåer kan bidra till ökad jämlikhet i hälsa. Modellen illustrerar hur individers sociala position samvarierar med uppväxtvillkor och skolgång, påverkar utvecklingen av ANTS-bruk, förekomsten av ANTS-problem samt i förlängningen de hälsomässiga och sociala konsekvenserna av ANTS-relaterade bruk och problem. Social position uttrycks vanligen i utbildning, yrke och inkomst men kan även handla om faktorer som kön, etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning och sexuell läggning. Av modellen framgår att samhällets insatser (till vänster) behöver riktas mot alla nivåer (till höger) för att skapa bättre förutsättningar för jämlik hälsa inom ANTS-området.

Figur 5. Modell om hur insatser på olika nivåer kan bidra till ökad jämlikhet i hälsa.

Källa: Diderichsen, Evans och Whitehead 2001. Bearbetad av Folkhälsomyndigheten 2022

Skolan är ett exempel på en viktig arena för det hälsofrämjande och förebyggande ANTS-arbetet. Det handlar om att dels tidigt förbättra möjligheterna för alla barn att få goda skolresultat, dels stödja de barn som ändå slutar grundskolan med låga eller ofullständiga skolbetyg. Ett annat exempel är generella insatser för att skapa goda uppväxtvillkor genom till exempel stöd till föräldrar i föräldraskapet.

En grund för ett effektivt hälsofrämjande och förebyggande arbete är att känna till vilka faktorer som kan påverka risken för att barn och unga börjar använda och får problem med ANTS. Genom att fokusera på att allmänt främja en god hälsoutveckling och samtidigt identifiera och stärka personer med flera riskfaktorer och få skyddsfaktorer tidigt, kan samhället bidra till färre ANTS-relaterade problem och ökad jämlikhet i hälsa. Kunskap om risk- och skyddsfaktorer kan därför användas som utgångspunkt i det förebyggande arbetet på nationell, regional och lokal nivå, till exempel med hjälp av snabbguidens modell om hur man kan lägga upp ett förebyggande arbete med hög kvalitet. Snabbguidens modell utgår från de faser och moment som ett hälsofrämjande och förebyggande arbete vanligen omfattar för att arbetet ska ha förutsättningar för att bli framgångsrikt. De faser i modellen där kunskapen om risk- och skyddsfaktorer kan användas är:

• kartlägga och analysera
• bedöma resurser
• utforma insatsen
• följa upp och utvärdera.

Att lyckas med ANDTS-prevention - en snabbguide för kvalitetssäkring och utveckling av hälsofrämjande och förebyggande arbete

Kännedom om den lokala kontexten är en förutsättning för att bedriva ett effektivt hälsofrämjande och förebyggande arbete. En kartläggning av den lokala situationen kan utgå från risk- och skyddsfaktorer. Kartläggningen kan därefter utgöra underlag för val av insatser, arenor och målgrupper. Det är också en förutsättning för att följa upp och utvärdera de genomförda ANTS-insatserna.

Figur 6. Snabbguidens modell omfattar åtta vanliga faser i ett förebyggande arbete.

Bilaga (PDF, 237 kB)