I Sverige anger tobakslagen att rökning i skolan är förbjudet, både inomhus och på skolgårdar. Rökning förekommer dock fortfarande på skolgårdarna. Det behövs alltså mer kunskap om vad som kan påverka arbetet med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan. Syftet med den här litteraturöversikten är därför att utforska upplevda hinder och möjligheter i skolans arbete med att införa eller upprätthålla sådana miljöer.

Litteratursökningen genomfördes i fem databaser (Pubmed, Psychinfo, ERIC, Social Science Database och Sociology Collection) och gällde kvalitativa studier som publicerades mellan januari 2000 och april 2019.

Studier inkluderades om de utforskade erfarenheter och upplevelser av att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i grund-och gymnasieskolor från olika perspektiv (elever, skolpersonal, föräldrar eller beslutsfattare). Kvalitativa studier eller studier med mixed methods som innehöll kvalitativa data inkluderades.

En person utförde relevansbedömning, kvalitetsgranskning och utforskning av studierna. Sedan gjorde en annan person oberoende stickprovskontroller av relevansbedömningen och kvalitetsgranskade ett urval av studierna. Analysen genomfördes i flera steg och omfattade att identifiera deskriptiva teman mellan studiernas resultat, s.k. första nivåns teman, och syntetisera första nivåns teman till ett nytt perspektiv, s.k. andra nivåns teman.

Totalt granskades 4 638 artikelsammanfattningar, varav sex kvalitativa studier uppfyllde urvalskriterierna.

Metasyntesen resulterade i tre teman på andra nivån. Det första, Skolans otydliga uppdrag hindrar, belyser att arbetet kan försvåras om personalen upplever att de har en begränsad roll och brist på mandat. Motsättningar mellan skolans budskap om rökning och personalens beteenden samt synen på rökning som ett eget val bidrog också till att skolans uppdrag uppfattades som otydligt.

Det andra temat, Skolmiljöns betydelse, belyser hur det sociala samspelet mellan personal och elever upplevs ha en särskild betydelse för skolans arbete med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer. Bra relationer beskrevs som en förutsättning för att förhindra rökning i skolan, men arbetet för rökfria miljöer kan också stärka relationerna i skolan. Temat omfattar även hur riskmiljöer kan uppstå i skolan på grund av rökningen.

Det tredje temat, Skolans möjligheter att göra skillnad, handlar om vad som kan stödja arbetet med rökfria miljöer. I metasyntesen framträdde två synsätt på skolans möjligheter att arbeta framgångsrikt: Den ena är att skolorna behöver vara drivande i det tobaksförebyggande arbetet, tillsammans med flera aktörer, och det andra är att skolor behöver externt stöd.

Resultatet belyser ett antal aspekter som skolpersonal och elever upplever som centrala i arbetet med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan:

• Tydliga rutiner för hur man ska förhålla sig till tobak och agera när elever eller vuxna röker i skolan.
• Konsekvent agerande från vuxna för att uppnå god efterlevnad.
• En delaktig process som involverar skolpersonal, elever och föräldrar.
• Stöd på flera nivåer i samhället.

Stödjande relationer som bygger på respekt, hänsyn och dialog framstod också som viktigt i skolans arbete för rökfria miljöer. Det betonar vikten av att integrera det hälsofrämjande perspektivet i arbetet.

Denna litteraturöversikt syftar till att utforska upplevda hinder och möjligheter i skolans arbete med att införa och upprätthålla rökfria miljöer. Den riktar sig i första hand till verksamma inom länsstyrelser, kommuner och skolor som arbetar med hälsofrämjande eller förebyggande insatser i skolan.

Litteraturöversikten är framtagen av Grethe Fochsen i samarbete med andra utredare vid Folkhälsomyndigheten, och Maria Nilsson, docent vid Umeå universitet. Ansvarig enhetschef är Josefin P Jonsson, enheten för tobaksprevention.

Litteraturöversikten är en del i Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd om rökfria skolgårdar.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö

Avdelningschef

I Sverige anger lagen om tobak och liknande produkter att rökning i skolan är förbjudet, både inomhus och på skolgårdarna. Förbudet gäller dygnet runt, alla dagar i veckan. Lagen syftar till att skydda personer från de hälsorisker som rökning innebär och att förebygga rökning bland barn och unga.

En sammanställning av nationella, regionala och kommunala kartläggningar som Folkhälsomyndigheten genomförde 2019 visade dock att rökning fortfarande förekommer på skolgårdarna (1). I en annan kartläggning har vi sammanställt erfarenheter från svenska skolor, och i den framkom att skolpersonal, elever och beslutsfattare hade olika uppfattningar om behovet och värdet av att arbeta för rökfria eller tobaksfria miljöer i skolan (2). Generellt såg de dock tobaksfrågan som ett underordnat problem i skolan jämfört med andra områden.

Skolan är en viktig arena och stödjande miljö för de ungas hälsa och utveckling. Skolan har till exempel det övergripande ansvaret för att upprätthålla rökförbudet på skolgårdar enligt tobakslagen. Det innebär i praktiken att rektorn ska se till att skolan tydligt informerar om rökförbudet genom skyltning samt informerar och agerar om någon röker på skolgården. Rektorn ska även verka för att skolan har en förebyggande och hälsofrämjande miljö enligt skollagen samt undervisa om hälsoriskerna med alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) enligt läroplanerna. Skolverket betonar vidare vikten av att det ANDT-förebyggande arbetet är en del av skolans verksamhet och att det därför behöver ingå i skolans systematiska kvalitetsarbete (3).

Län, kommuner och ideella organisationer i Sverige har utvecklat förebyggande insatser som syftar till att skapa rökfria eller tobaksfria miljöer i skolan. En viktig del i dessa insatser är att ta fram en tobakspolicy för skolan. År 2014 kom en systematisk översikt som utvärderat tobakspolicyer i skolan, och i den drar man slutsatsen att det fortfarande saknas kunskap om effekterna på elevers tobaksbruk. Översikten lyfter samtidigt fram att tillämpningen kan påverkas av hur en policy är utformad, hur den verkställs och i vilket sammanhang (4). Det behövs alltså mer kunskap om vad som kan påverka införandet eller upprätthållandet av rökfria miljöer i skolan. I bilagan Förstudie finns mer information om den systematiska översikten.

Syftet med litteraturöversikten är att utforska upplevda hinder och möjligheter i skolans arbete med att införa och upprätthålla rökfria miljöer. Översikten fokuserar på upplevelser hos elever, föräldrar, skolpersonal, tjänstemän och beslutsfattare.

Följande frågeställningar har legat till grund för översikten:

• Vilka upplevda hinder finns för att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan?
• Vilka upplevda möjligheter finns för att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan?

Detta är en begränsad systematisk litteraturöversikt som genomförts med stöd av Folkhälsomyndighetens Handledning för litteraturöversikter (5).

Arbetsgruppen bestod av två utredare från Folkhälsomyndigheten (GF, LM) och en sakkunnig från Umeå universitet (MN). Arbetsgruppens olika uppgifter beskrivs närmare under varje metodsteg.

Litteratursökningen genomfördes i fem databaser (Pubmed, Psychinfo, ERIC, Social Science Database och Sociology Collection) och omfattade studier som publicerades mellan januari 2000 och april 2019. Sökningen begränsades till studier som var skrivna på engelska, svenska, norska eller danska och som var tillgängliga i fulltext.

De systematiska litteratursökningarna utfördes av Folkhälsomyndighetens informationsspecialist i samråd med ansvarig utredare (GF). I bilagan Sökdokumentation finns mer information.

Litteratursökningen inkluderade även manuell sökning efter studier i referenslistor, i relevanta systematiska översikter och de inkluderade studierna.

Studierna inkluderades om de utforskade erfarenheter och upplevelser av att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan från olika perspektiv. Endast kvalitativa studier eller studier med mixed methods som innehöll kvalitativa data inkluderades. Alla typer av kvalitativ data inkluderades, dvs. data från djupintervjuer, semistrukturerade intervjuer, fokusgrupper, gruppintervjuer, observationer och etnografiska metoder.

Kontext: Alla typer av grundskolor och gymnasieskolor. Geografisk avgränsning till skolor i Europa samt USA, Kanada, Australien och Nya Zeeland.

Perspektiv: Erfarenheter och upplevelser hos elever, skolpersonal, föräldrar, tjänstemän och beslutsfattare.

Intervention (fenomen som utforskas): Erfarenheter och upplevelser av att införa eller upprätthålla rökfria skolmiljöer eller rökfri skoltid enligt lagstiftning eller frivillig policy. Även studier som utforskade tobaksfria skolmiljöer eller skoltid inkluderades.

Språk: Svenska, danska, norska och engelska.

Sökperiod: Från januari 2000 till april 2019.

Studiernas relevans bedömdes i två steg enligt översiktens urvalskriterier och frågeställning. I steg ett granskades samtliga sökträffar utifrån titel och abstrakt av en utredare (GF), medan en annan utredare granskade cirka 10 procent av träffarna (LM). Resultatet av gallringen jämfördes, och vid oenighet eller osäkerhet inkluderades artikeln för vidare bedömning. I steg två gallrades artiklarna utifrån fulltextläsning av GF, och resultatet kontrollerades av LM.

Kvaliteten på de studier som bedömts vara relevanta granskades av GF. LM bedömde kvaliteten på ett urval av studierna separat och kontrollerade granskningen från de övriga studierna. Kvalitetsgranskningen gjordes med stöd av en granskningsmall för kvalitativa studier (6). Endast studier med mindre eller medelstora metodologiska risker inkluderades i den fortsatta analysen.

Följande information extraherades från studierna av GF: författare, år, land, syfte, teoretiskt perspektiv, deltagare, urval, datainsamling och analysmetod. Tabellerna granskades av LM, och stickprov genomfördes för att kontrollera informationen som extraherats.

Analysen bygger på data som presenterades som resultat i studierna, dvs. både författarnas analyser och direkta citat från intervjupersonerna. Den utgick från en metod för kvalitativ metasyntes och genomfördes i tre steg (7, 8).

Första steget syftade till att identifiera resultat från studierna och utveckla första nivåns teman. Informationen extraherades genom att GF läste studierna noggrant och identifierade information som relaterade till litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. Informationen kodades sedan enligt metoder för att koda kvalitativa resultat (8). Först identifierades meningsbärande enheter genom att stryka under nyckelmeningar i texten, vilka sedan omformulerades till så kallade kondenserade meningar (6). Varje kondenserad mening fick en kod och kategoriserades för att identifiera teman som återkom i flera studier (första nivåns teman).

Analysen genomfördes av GF som sedan förankrades och diskuterades med övriga i arbetsgruppen som läst studierna och informationen som extraherats och kodats.

Andra steget, syntetiseringen, involverade en dynamisk process där första nivåns teman kombinerades för att identifiera ett nytt perspektiv. De olika temana arrangerades om i flera steg till dess att andra nivåns teman framkom tydligt.

Syntetiseringen genomfördes av GF i samarbete med övriga i arbetsgruppen som vid flera tillfällen läste och granskade de teman som växte fram. Arbetsgruppens roll var att ifrågasätta analysarbetets olika skeden och bidra med alternativa synsätt, men även bedöma om den slutliga analysen var logisk och väldokumenterad (s.k. auditing).

Tredje steget, tolkning av data, gick ut på att syntetisera besläktade teman från andra nivån till övergripande teman på tredje nivån. Mönster och samband bland andra nivåns teman tolkades och sammanfördes. Möjligheter att tolka data på nivå tre utforskades, men genomfördes inte på grund av begränsad information i studierna för vissa av temana på nivå två. Läs mer om begränsningar med underliggande data i avsnittet Metodologiska överväganden.

Förförståelsen är det ”bagage” som medarbetarna bär med sig in i ett forskningsprojekt, i det här fallet en litteraturöversikt (7). Den innefattar hypote-ser, erfarenheter, yrkesmässiga perspektiv och den teoretiska referensram som medarbetarna har. Generellt är förförståelsen en viktig del av analysarbetet, men den kan även göra att arbetsgruppen går in i ett arbete med begränsad öppenhet och begränsad förmåga att lära sig av datamaterialet. Det är därför viktigt att man eftersträvar ett aktivt och medvetet förhållande till sin förförståelse.

Arbetsgruppens förförståelse i den här litteraturöversikten kommer från utbildning och forskning inom folkhälsa, pedagogik, sociologi, socialt arbete och naturvetenskap samt policyarbete inom det tobaksförebyggande arbetet.

Totalt granskades 4 638 artikelsammanfattningar (abstrakt). Kompletterande sökningar i referenslistor resulterade inte i några ytterligare studier. Sammanlagt granskades 61 artiklar i fulltext, varav 8 artiklar bedömdes som relevanta för vidare kvalitetsgranskning.

Majoriteten av studierna som sorterades bort vid läsningen av abstrakt och fulltextartiklar uteslöts på grund av studiedesign eller syfte, alltså för att de inte utforskade upplevelser av rökfria eller tobaksfria miljöer i skolan (se bilaga Exkluderade studier).

Av de 8 studier som uppfyllde urvalskriterierna bedömdes 6 stycken ha mindre eller medelstora metodologiska brister och inkluderades i den fortsatta analysen (se bilaga Kvalitetsgranskning). De studier som exkluderats på grund av stora metodologiska brister redovisas i bilagan Exkluderade studier.

Figur 1. Flödesschema över litteratursökning och relevansbedömning.

Litteratursökningen identifierade sex kvalitativa studier som utforskade elevers och skolpersonals upplevelser av att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan. Inga studier som undersökte föräldrars, tjänstemäns eller beslutsfattares perspektiv identifierades.

Studierna omfattade fyra unika miljöer och var genomförda i Sverige (9), USA (10), Skottland (11, 12) och Nederländerna (13, 14) mellan åren 2000 och 2017 (tabell 1). Tre av de sex studierna utforskade skolpersonalens upplevelser (12-14), medan övriga tre belyste elevers upplevelser i grundskola (9, 11) respektive gymnasieskola (10).

Data i studierna samlades in med fokusgrupper eller semistrukturerade intervjuer och analyserades med någon form av tematisk analys. Två studier utgick från en konceptuell modell i analysen (13, 14) medan de övriga hade en induktiv ansats utan fördefinierade teman eller kategorier. Mer information om studierna finns i bilagan Beskrivning av ingående studier.

Införandet av tobaksfria miljöer i skolan kan ha stöd i en lag, men det är också vanligt med frivilliga tobakspolicyer.

Studier från USA och Sverige uppgav att det fanns en lag om rökfria eller tobaksfria miljöer. Enligt den amerikanska studien fanns en lag på delstatsnivå som förbjöd allt tobaksbruk under skoltiden. Den svenska studien genomfördes cirka 15 år efter att lagen om rökförbud inomhus och på skolgårdar trätt i kraft.

Övriga studier uppgav att rökfria miljöer hade införts utan att det var ett lagkrav. I studierna från Nederländerna ingick skolor som infört rökförbud på skolgårdar enligt ett nationellt initiativ och med stöd av riktlinjer som var framtagna av ideell sektor. Enligt riktlinjerna gällde rökförbudet för hela skolans område och alla som vistades i skolan. Den ena studien utforskade vilka faktorer som påverkade införandet av rökförbudet (13), medan den andra undersökte vilka faktorer som påverkade upprätthållandet av det (14).

Studierna från Skottland genomfördes i samma kontext och uppgav att det inte fanns en nationell lagstiftning. Enligt artikelförfattarna hade dock de flesta skolor i landet infört en frivillig tobakspolicy som förbjöd rökning i skolan. Det framgick inte hur omfattande policyn var, till exempel om den gällde både inomhus och utomhus eller för alla som vistades på skolans område.

De skotska studierna inkluderade skolor med olika förekomster av rökning bland elever (mellan 10 och 25 procent). Övriga studier uppgav mer allmänt att rökning förekom men inte i vilken omfattning.

Studierna omfattade både skolor i städer och på landsbygd och med olika socioekonomiska profiler. Skolorna i de skotska studierna rekryterades i särskilt utsatta områden.

Analysen identifierade tre övergripande teman (nivå 2) som beskriver deltagarnas upplevelser av vad som kan påverka införandet eller upprätthållandet av rökfria miljöer i skolan (tabell 2). För varje tema redovisas relaterade nivå 1-teman. Temarubrikerna på den nivån är citat från deltagarna i studierna som ingår i resultatanalysen.

Det första temat belyser upplevelser av att otydliga uppdrag och roller kan hindra arbetet med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan. Temat baseras på berättelser om att skolornas tobakspolicy inte fått något större genomslag i verksamheterna, och att tobaksbruket var synligt och i många fall accepterat.

Alla studier bidrog med information, men studierna från Skottland och USA rapporterade en låg efterlevnad till skolornas tobakspolicy och hade därför störst fokus på hindrande faktorer (10-12).

Studierna som belyste skolpersonalens perspektiv beskrev att skolan haft ett otydligt uppdrag i det tobaksförebyggande arbetet (12-14). Personalen nämnde vikten av att skydda elever från rökningens skadliga effekter, men de såg inte riktigt hur skolan kunde bidra till detta. Tveksamheten återkom ofta i deras reflektioner över sin egen roll i det tobaksförebyggande arbetet, med påståenden som ”det spelar ingen roll vad jag gör” eller ”jag kan ändå inte påverka elevernas rökning” (12). En del uttryckte även att ansvaret framför allt låg hos föräldrarna eftersom de ansågs ha störst inflytande på elevernas rökning (12-14).

Skolpersonalen reflekterade vidare kring sin egen roll i förhållande till skolans komplexa uppdrag och upplevde förväntningar på att skolan skulle lösa ”allt”. De funderade på om det verkligen var skolans ansvar att ta hand om elevers tobaksrökning (12).

”Jag tror att det förväntas för mycket av skolan… för vi måste göra allt, inte bara hjälpa dem med det teoretiska utan även det känslomässiga, det sociala, allt. Se till deras hälsa på alla möjliga sätt, och ärligt talat, vi är bara lärare och vi är bara människor. Så min cyniska sida skulle säga nej, eftersom vi inte kan göra allt, vi kan verkligen inte göra allt och samhället har kanske för höga förväntningar på skolan.” (kvinnlig lärare) (12).

Studierna belyste olika situationer då personalen upplevde att de saknade mandat att agera (12-14). Personalen uppgav bland annat att otydliga regler i kombination med oklara gränser för skolans områden bidrog till att de lät bli att agera när elever rökte. Ju längre bort från skolan eleverna rökte, desto mindre benägna var man att göra något.

De nederländska studierna, som utforskade införandet av rökfria skolgårdar, tog särskilt upp hur skolgårdens utformning och gränsdragningar påverkade synen på skolans ansvar (13, 14). Med tydligt avgränsade skolgårdar blev införandet lättare, medan arbetet försvårades när gränsdragningarna var otydliga, enligt rektorerna. En rektor funderade bland annat över vilken rätt han hade att ingripa när eleverna befann sig utanför skolans område:

”Vi har stora skolområden och gränsdragningen är otydlig; detta komplicerar implementeringen av förbudet. Det finns en skolgård framför skolbyggnaden som är vår egendom. Men på andra sidan skolan finns ett område som är allmän yta, där våra elever också ibland befinner sig. Jag har egentligen ingen befogenhet att se till att förbudet efterlevs där” (13).

Brist på stöd från ledningen var en annan anledning till att personal var osäkra på vad de fick och inte fick göra när elever rökte (12-14). Det upplevdes som ännu svårare när det gällde flera beslutsfattare som inte var överens om rökförbudet, till exempel när en skola fanns på flera olika ställen eller när en skola delade skolgård eller byggnad med andra skolor (13).

Elever som beskrev att skolans tobakspolicy inte följdes upplevde en motsättning mellan skolans budskap om rökning och personalens beteenden i olika situationer (9-11). De var bland annat besvikna över att personal lät bli att agera eller agerade på ett inkonsekvent sätt när elever rökte. Passiva lärare som inte ingrep signalerade en acceptans för rökning i skolan, enligt eleverna i den amerikanska studien, medan ett inkonsekvent agerande upplevdes som orättvist (10). En elev uttryckte att denna motsättning var en anledning till att eleverna inte följde reglerna i skolan:

”Det är förbjudet för oss att röka, men det verkar inte så eftersom man kan röka på skolområdet. Eleverna bryr sig faktiskt inte om reglerna … eftersom lärarna faktiskt inte ser till att de efterlevs” (8).

Personal som rökte i skolan uppfattades i det här sammanhanget som särskilt problematiskt av både personal och elever, och det riskerade underminera förtroendet för både personalen och skolans regler (9-14). Personal och elever påtalade bland annat att personal som rökte inte ansågs ha samma rätt att ingripa, och att deras rökning inom synhåll för eleverna bidrog till en mer tolerant inställning till rökning i skolan.

Rektorerna i de nederländska studierna var samtidigt osäkra på hur rökning bland personalen och andra vuxna skulle hanteras i skolan, och att bristen på samsyn gjorde det svårt att införa och upprätthålla skolans tobakspolicy (13, 14).

”Vårt största problem just nu är att några av våra lärare fortfarande röker på ställen där eleverna kan se dem, och elever som röker tycker att det är orättvist: varför får han/hon röka och inte vi?” (11).

Elevers syn på skolans tobakspolicy formades av olika uppfattningar om rökning och förbud. En del såg bland annat rökning som elevens rättighet (11) eller som ett eget val (9, 10). Då blev skolans ansvar för att förebygga rökning oklart, och eleverna kunde uppfatta skolans tobakspolicy som onödig eller som ett sätt att begränsa elevens självbestämmande.

Temat om skolmiljöns betydelse belyser hur synen på rökning och hur rökningen hanteras i skolan formar det sociala samspelet mellan lärare och elever och mellan elever. Temat tar även upp hur riskmiljöer kan uppstå i skolan på grund av rökningen.

Det sociala samspelet mellan personal och elever upplevdes ha en särskild betydelse för skolans arbete med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer. Elevernas och personalens upplevelser präglas av två perspektiv.

Det ena perspektivet handlar om att bra relationer mellan elever och lärare kan stödja skolans arbete (9-14). Bland annat talade skolpersonalen om vikten av att skapa en bra relation med eleverna för att förhindra rökning, och att övervakning eller tjat inte sågs som nödvändigt när det fanns en ömsesidig respekt mellan lärare och elever (12-14). Elever som rökte beskrev i samma anda att de ville att lärare skulle säga till dem på ett respektfullt sätt (9).

Bra relationer beskrevs alltså som en förutsättning för att förhindra rökning i skolan, men arbetet för rökfria miljöer kunde också vara ett sätt att stärka relationerna i skolan (9, 11). En elev reflekterade över hur lärarnas agerande faktiskt var ett tecken på att de brydde sig om eleverna:

”Jag antar att de (lärarna) ändå bryr sig om dig, annars skulle de inte vara på dig om droger och säga att du inte ska röka och allt sånt,så de måste ju liksom…” (10).

Det andra perspektivet illustrerar hur samspelet påverkades negativt av elevers rökning och att det fick konsekvenser för hur lärare såg på samspelet med sina elever. Personalen använde ofta ord som ”övervakning”, ”kontroll” och ”ständiga tillsägelser” när de beskrev hur skolans policy skulle upprätthållas (12-14). En del lärare i de skotska studierna var obekväma med det disciplinära sättet och upplevde att det skapade konflikter med elever (12). Lärarna tyckte bland annat att tjat och bråk om rökning inte stämde med deras syn på hur en god relation skapas, och att det kunde vara en anledning till att de inte agerade. En manlig lärare uttryckte detta på följande sätt:

”Intervjuaren: Du sa att du inte gillar den där stereotypa läraren som springer runt bakom skjulen för att kolla efter barn som röker. Vad är det du inte gillar med den stereotypen?

Läraren: Det är störande, det är straffande, du kan tolka det som du vill, men såna lärare är en pina.” (12).

De skotska studierna belyste vidare att det sociala klimatet i skolan kunde påverka lärarnas sätt att hantera rökning. I en av skolorna vittnade man till exempel om att elever som rökte upplevdes som ”bråkstakar” som testade gränser och ifrågasatte auktoriteter. Lärarna beskrev situationer där de lät bli att ingripa eller undvek elever som rökte för att slippa konfrontera dem.

Eleverna, å sin sida, förstod att detta kunde vara svårt för lärarna, och att lärarna gjorde sitt bästa trots utmaningarna (9, 11). Men eleverna beskrev samtidigt att ett passivt förhållningssätt uppfattades som att lärarna inte brydde sig om dem (9, 11).

”Och det finns vissa lärare som går förbi och tittar bort, eftersom de är trötta på att säga till. Och så finns det andra som säger ”Hur är det?” och de bara sitter där bredvid dig när du röker. Vissa bryr sig inte ett skit och låtsas som om de inte ser. På sätt och vis känns det konstigt att de inte ens bryr sig. Då bryr de sig väl inte om dig när det gäller andra saker heller, det är så det känns” (9).

Studierna som belyser elevernas perspektiv visade att rökning kunde fylla en funktion i det sociala samspelet i skolan (9-11). Bland annat var rökning ett sätt att skapa tillhörighet. Elever beskrev en kultur där man spenderade mycket tid tillsammans med andra som rökte, både under skoltiden och på fritiden. I fokus var positiva upplevelser som vänskap och känsla av tillhörighet (9). Elevernas upplevelser var dock komplexa och ibland motstridiga. De beskrev till exempel att kompistrycket kunde bidra till att man började röka (10) och att skolan var ”en farlig miljö” där man började röka och etablerade ett mer regelbundet bruk (9, 10).

Studierna visade även att eleverna kunde känna sig mindre sårbara genom att rökningen gav dem en identitet och social status bland sina kompisar (9, 11). Personalen försökte samtidigt förhålla sig till de ungas livsvärld, och då kunde rökning ibland ses som ett underordnat problem i jämförelse med andra utmaningar i elevernas liv (12). Personalen berättade till exempel att de inte ville skapa ännu fler problem för vissa elever, och enligt detta resonemang blev det också logiskt att inte säga till eller göra något.

”Elevernas liv kan vara så komplicerade och att jag kommer in och skäller ut dem för att de röker skulle vara så trivialt jämfört med vad som pågår i deras hem. Du vet, vare sig de försöker hantera en alkoholiserad mamma eller, du vet, vad som helst. Om jag kommer in och bara ’Pang!’, du vet, ’Du får en utskällning för det här’, det skulle kunna förstöra hela deras dag …” (kvinnlig lärare) (12).

Rektorer och skolpersonal talade om problem som uppstod när elever sökte sig till ställen utanför skolans område för att röka eller till ställen på skolgården där de inte riskerade åka fast (12-14). De beskrev att sådana ställen kunde skapa en otrygg miljö i anslutning till skolan, bland annat för att personalen inte hade samma möjligheter att ha uppsikt över eleverna. Enligt rektorerna kunde detta leda till nedskräpning, konflikter mellan ungdomar och ökad risk för droganvändning.

Temat belyser vad som kan stödja arbetet med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan, med framför allt två synsätt. Det ena gällde att skolorna behöver vara drivande i det tobaksförebyggande arbetet tillsammans med flera aktörer. Det andra synsättet handlar om att skolor behöver externt stöd för att arbeta framgångsrikt.

Alla studier bidrog med information, men de nederländska rapporterade en högre efterlevnad till skolornas tobakspolicy och hade därför störst fokus på stödjande aspekter (13, 14). Enligt studierna hade drygt 50 procent av skolorna lokala riktlinjer (13), och de bedömdes upprätthålla rökförbudet (14).

De nederländska studierna tog upp att skolans tobakspolicy behövde verkställas och hållas levande om den skulle göra skillnad (13, 14). Rektorerna lyfte fram att flera nyckelaktörer behövde involveras. Bland annat blev det lättare att införa rökförbud på skolgårdar när skolledningen engagerade andra aktörer, till exempel skolråd med företrädare för både föräldrar och elever.

Framförallt talade skolpersonalen om vikten av att jobba tillsammans med föräldrar (12-14), för med deras stöd blev det lättare att både införa och upprätthålla rökfria miljöer i skolan (13, 14). Föräldrarnas betydelse visade sig framförallt i berättelser där föräldrar tillät att deras barn rökte (12-14). Personal påpekade att detta kunde skapa konflikter med eleverna och förhindra skolans arbete mot rökning. Personalen ansåg bland annat att tillåtande föräldrar riskerade att underminera skolans auktoritet om inte föräldrarna gjordes delaktiga i arbetet (12).

”Föräldrar säger: ’jag tillåter mitt barn att röka hemma, så jag förstår inte varför det är förbjudet att röka på skolan’. Jag upplever att det är väldigt problematiskt och föredrar att ha en samsyn kring det här mellan föräldrarna och skolan.” (rektor) (14).

Personalen återkom ofta till att otydligheter i skolans tobakspolicy skapade osäkerhet och frustration. Tydlighet sågs därför som viktigt för att skolan skulle kunna arbeta framgångsrikt (12-14). En konkret åtgärd var att ta fram riktlinjer för hur man bör agera när elever röker (13, 14), eftersom personalen upplevde detta som allra svårast. Personalen påpekade även behovet av en god kommunikation med personal, föräldrar och elever för att skapa samsyn och engagemang (13, 14).

Både personal och elever reflekterade över att rökning i samhället och generella normer kring rökning påverkade skolans möjligheter att göra skillnad (10, 12-14). De såg på skolans arbete som en del i ett större sammanhang och menade att de behövde stöd på flera nivåer för att bedriva ett framgångsrikt arbete i skolorna. Personalen tog upp behovet av externa personer som kan ge kunskap och metodhjälp till skolorna. Men de diskuterade även yttre faktorer i närsamhället och samhället i stort. Övrig tobakslagstiftning, till exempel rökfria miljöer på andra ställen än i skolan, sågs som viktig för att stödja skolans arbete (13, 14).

Studierna i litteraturöversiktens metasyntes utgår från elevers och skolpersonals upplevelser, och de belyser både svårigheter och möjligheter som kan uppstå när en lag eller policy om rökfria miljöer ska införas eller upprätthållas i skolan.

Litteraturöversikten inkluderar studier som genomförts vid olika tidpunkter i olika geografiska områden, och synen på tobaksbruk kan påverkas av olika kulturella, juridiska och sociala aspekter. Till exempel hade två av de aktuella länderna ingen lag om rökfria miljöer i skolan (11-14), vilket bland annat kan påverka synen på skolans uppdrag.

Det finns dock flera aspekter i metasyntesen som kan vara relevanta för svenska förhållanden. Resultaten jämfördes med Folkhälsomyndighetens kartläggning av erfarenheter från svenska skolor som arbetat för att bli rökfria eller tobaksfria (2). Kartläggningen återspeglade flera teman som metasyntesen tar upp:

• Personal, elever och beslutsfattare har olika syn på skolans ansvar och roll i det tobaksförebyggande arbetet, alltifrån att det var skolans ansvar till att individen själv bör få bestämma om rökning i skolan.
• Skolledningens engagemang upplevdes som viktigt för att skapa en gemensam förståelse och legitimitet för det tobaksförebyggande arbetet i skolan.
• Lärare och andra vuxna beskrevs som viktiga förebilder som angav ”normen” och fungerade som budbärare för skolans tobaksförebyggande arbete. Därför sågs det som ett problem när personal eller andra vuxna rökte inom synhåll för eleverna.

Resultaten från metasyntesen både bekräftar och kompletterar kunskap från tidigare litteraturöversikter inom det tobaksförebyggande området.

Temat ”Skolans otydliga uppdrag hindrar” belyser personalens syn på både sin egen roll och skolans uppdrag. De upplevde bland annat tobaksfrågan som komplex och att stöd ofta saknades. En litteraturöversikt med kvantitativa studier visade att lärare ofta kände sig oförberedda och obekväma med uppgiften och att de saknade kunskap för att arbeta tobaksförebyggande i skolan (15). Stöd och utbildning till personalen var därför en viktig åtgärd för att arbetet skulle få genomslag i skolans verksamhet. Vidare visar implementeringsforskningen generellt att man redan på planeringsstadiet bör involvera de personer som ska implementera en insats, för att diskutera för- och nackdelar. Möjliga problem och farhågor kan då tidigt uppmärksammas och hanteras på ett bra sätt (16). Vidare är ledarskapet en nyckelfaktor för en framgångsrik implementering (16, 17). Ledarskapets betydelse i den här metasyntesen belystes främst i skolpersonalens beskrivningar av bristande stöd från ledningen, med otydliga roller och mandat som följd.

Temat ”Skolans möjligheter att göra skillnad” visar vikten av att skapa tydlighet i hur man arbetar och agerar utifrån skolans tobakspolicy. Elevernas perspektiv under temat ” Skolans otydliga uppdrag hindrar” visar dessutom att personalens beteende ibland strider mot skolans budskap om tobak. Tydlig information om vad som gäller framstod också som viktigt, enligt en litteraturöversikt som inkluderade tvärsnittsstudier som undersökt införandet av tobakspolicyer i skolan (18). En tydlig policy inkluderade bland annat information om:

• syftet och vilka områden som omfattas
• för vem den gäller och när
• vilka konsekvenser det blir för den som bryter mot policyn.

Temat ”Skolmiljöns betydelse” visar dock hur konsekvenser, i form av kontroll och disciplinära tillvägagångssätt, kunde skapa problem i samspelet mellan personal och elever. En litteraturöversikt, som utforskat rökfria miljöer i skolan från olika teoretiska perspektiv, beskrev hur en tobakspolicy i skolan kan sätta igång många positiva mekanismer som leder till att rökningen minskar bland unga, men också mekanismer som kan motverka tobakspolicyns syfte (19). Regler och förbud kan till exempel skapa en ny social mening med att röka under skoltiden, och att strunta i reglerna kan då bli ett uttryck för elevers uppror mot auktoriteter. De skotska studierna i metasyntesen belyste denna problematik (11, 12).

Den här metasyntesen lyfter även fram hur bra relationer mellan lärare och elever kan spela en roll i att förhindra rökning i skolan. En litteraturöversikt som undersökt införandet av tobakspolicyer på högskolor visade liknande fynd. Skolpersonal kände sig exempelvis mer motiverad att arbeta med tobaksfrågan om det fanns en hälsofrämjande skolkultur som präglades av goda relationer (17). Skolforskningen generellt visar dessutom att det sociala samspelet mellan lärare och elever utgör en viktig grund för det hälsofrämjande arbetet i skolan (20).

Två studier bedömdes ha mindre metodologiska brister (9, 10), medan övriga studier bedömdes ha medelstora brister. Bristerna i underlaget gällde främst urval och analys. De flesta studier uppgav att man använt ett ändamålsenligt urval (purposeful sampling), men urvalskriterierna var ofta ofullständigt redovisade. Samtliga studier hade vidare brister i hur forskarna redogjort för sin förförståelse och hur den påverkat datainsamlingen och analysen.

Data samlades in med metoder som bedöms som lämpliga för att utforska upplevelser av ett fenomen. Totalt ingick 73 semistrukturerade intervjuer med skolpersonal och 64 fokusgruppsdiskussioner med elever, så studierna bygger på ett rikt material. Det finns dock en del begränsningar i det. Två studier syftade till att undersöka elevers generella upplevelser av rökning, och där rökfria miljöer i skolan var ett fokus bland flera (9, 10). Två andra studier utgick från förutbestämda teman och det saknades fördjupad information om flera av dessa (13, 14). Dessutom fanns metodologiska brister, såsom begränsat analysdjup, som gör att fenomenet inte beskrivs på ett tillräckligt detaljrikt och ingående sätt (11,12). Det finns därför en risk för att aspekter kring rökfria miljöer inte fördjupades i studierna och därmed inte heller i metasyntesen.

För temat ”Skolans möjligheter att göra skillnad” fanns begränsat med underliggande data. Även om temat byggdes upp av fyra studier var variationerna i upplevelserna små och inte detaljerade. Det berodde delvis på att två studier hade som uttalat syfte att undersöka upplevda hinder, och därför utforskade man inte positiva upplevelser (11, 12). Två studier hade däremot ett uttalat syfte att även utforska framgångsfaktorer och de utgör därför en stor del av detta tema (13, 14).

En metasyntes av kvalitativa forskningsresultat syftar till att ge fördjupad kunskap om personers uppfattningar, erfarenheter och upplevelser av ett visst fenomen. Den ska alltså inte besvara frågor om effekterna av en insats. Resultatet ska därför ses som ett komplement till kvantitativ forskning, genom att det ger ökad förståelse för fenomenet rökfria skolmiljöer ur ett perspektiv som kvantitativa resultat inte kan fånga.

Implementeringsforskningen lyfter fram vikten av att identifiera möjliga hinder och möjligheter i ett förändringsarbete. På så sätt skapar man beredskap för att hantera utmaningar längs vägen (16). Metasyntesens resultat kan således utgöra ett underlag för att förstå hinder och möjligheter utifrån skolpersonalens och elevernas behov och perspektiv. Resultaten lyfter också fram vilka normer och värderingar som kan behöva adresseras för att öka förståelsen för värdet av rökfria miljöer i skolan. Till exempel visar forskningen att förutsättningarna för att lyckas ökar om en insats upplevs som meningsfull och stämmer med mottagarens värderingar (16).

Resultatet belyser ett antal aspekter som skolpersonal och elever upplever som centrala i arbetet med att införa eller upprätthålla rökfria miljöer i skolan:

• Tydliga rutiner för hur man ska förhålla sig till tobak och agera när elever eller vuxna röker i skolan
• Konsekvent agerande från vuxna för att uppnå god efterlevnad
• En delaktig process som involverar skolpersonal, elever och föräldrar
• Stöd på flera nivåer i samhället

Stödjande relationer som bygger på respekt och dialog framstod också som viktigt i skolans arbete för rökfria miljöer. Det betonar vikten av att integrera det hälsofrämjande perspektivet i arbetet.

Bilaga 1. Förstudie (PDF, 265 kB)

Bilaga 2. Sökdokumentation (PDF, 191 kB)

Bilaga 3. Kvalitetsgranskning (PDF, 502 kB)

Bilaga 4. Exkluderade studier (PDF, 250 kB)

Bilaga 5. Beskrivning av ingående studier (PDF, 630 kB)

1. Folkhälsomyndigheten. Förekomsten av rökning på svenska skolgårdar. En sammanställning av nationella, regionala och kommunala kartläggningar. Solna: Folkhälsomyndigheten, 2020.
2. Folkhälsomyndigheten. Att förebygga tobaksbruk i skolan. En kartläggning av erfarenheter från svenska skolor. Solna: Folkhälsomyndigheten, 2020.
3. Skolverket. ANDT(S) Tobak. [citerad 15 maj 2020]. Hämtad från: www.skolverket.se/skolutveckling/inspiration-och-stod-i-arbetet/stod-i-arbetet/andts-tobak
4. Coppo A, Galanti MR, Giordano L, Buscemi D, Bremberg S, Faggiano F. School policies for preventing smoking among young people. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(10):Cd009990.
5. Folkhälsomyndigheten. Handledning för litteraturöversikter. Förutsättningar och metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid Folkhälsomyndigheten. Solna: Folkhälsomyndigheten, 2017. [citerad 10 maj 2020]. Hämtad från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/h/handledning-for-litteraturoversikter/
6. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Bilaga 3 Granskningsmallar. [citerad 10 maj 2020]. Hämtad från: www.sbu.se/contentassets/45f58c6e33d04640af4b08a129915f77/bilaga-3-granskningsmallar.pdf
7. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Stockholm: SBU, 2017. [citerad 10 maj 2020]. Hämtad från: www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
8. Howell Major C, Savin-Baden M. An introduction to qualitative research synthesis. Managing the information explosion in social science research. Routledge, 2010.
9. Nilsson M, Emmelin M. "Immortal but frightened"-smoking adolescents' perceptions on smoking uptake and prevention. BMC public health. 2010;10:776.
10. Plano Clark VL, Miller DL, Creswell JW, McVea K, McEntarffer R, Harter LM, et al. In conversation: high school students talk to students about tobacco use and prevention strategies. Qualitative health research. 2002;12(9):1264-83.
11. Turner KM, Gordon J. Butt in, butt out: pupils' views on the extent to which staff could and should enforce smoking restrictions. Health education research. 2004;19(1):40-50.
12. Gordon J, Turner KM. Ifs, maybes and butts: factors influencing staff enforcement of pupil smoking restrictions. Health education research. 2003;18(3):329-40.
13. Rozema AD, Mathijssen JJP, van Oers HAM, Jansen MWJ. Evaluation of the Process of Implementing an Outdoor School Ground Smoking Ban at Secondary Schools. The Journal of school health. 2018;88(11):859-67.
14. Rozema AD, Mathijssen JJP, Jansen MWJ, van Oers JAM. Sustainability of outdoor school ground smoking bans at secondary schools: a mixed-method study. European journal of public health. 2018;28(1):43-9.
15. Waller G, Finch T, Giles EL, Newbury-Birch D. Exploring the factors affecting the implementation of tobacco and substance use interventions within a secondary school setting: a systematic review. Implementation science : IS. 2017;12(1):130.
16. Folkhälsomyndigheten. Från nyhet till vardagsnytta – om implementeringens mödosamma konst. En rapport om implementering av metoder inom folkhälsoområdet, version 2.0. Solna: Folkhälsomyndigheten, 2017. [citerad 10 maj 2020]. Hämtad från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/f/fran-nyhet-till-vardagsnytta-om-implementeringens-modosamma-konst/
17. Linnansaari A, Schreuders M, Kunst AE, Rimpela A, Lindfors P. Understanding school staff members' enforcement of school tobacco policies to achieve tobacco-free school: a realist review. Systematic reviews. 2019;8(1):177.
18. Galanti MR, Coppo A, Jonsson E, Bremberg S, Faggiano F. Anti-tobacco policy in schools: upcoming preventive strategy or prevention myth? A review of 31 studies. Tobacco control. 2014;23(4):295-301.
19. Schreuders M, Nuyts PAW, van den Putte B, Kunst AE. Understanding the impact of school tobacco policies on adolescent smoking behaviour: A realist review. Social science & medicine (1982). 2017;183:19-27.
20. Skolverket. Hälsa för lärande - lärande för hälsa. Stockholm: Skolverket, 2019. [citerad 5 maj 2020]. Hämtad från: www.skolverket.se/getFile?file=4071