Den här rapporten sammanfattar internationell forskning om matmiljön och barns och ungas livsmedelskonsumtion och matrelaterade hälsa. Resultaten baseras på en sammanställning av cirka 100 systematiska översikter. Den inkluderar även forskning om olika insatser och åtgärder för att påverka faktorer i matmiljön eller barns och ungas livsmedelskonsumtion. Även barns och ungas egna upplevelser av livsmedelskonsumtion eller hinder och möjligheter för att äta hälsosamt redovisas, liksom socioekonomiska förutsättningar för en hälsosam livsmedelskonsumtion.

Matmiljö är den delen av livsmedelssystemet där människor interagerar med systemet för att välja, köpa och äta mat. Det handlar om faktorer i den fysiska, sociala, ekonomiska och politiska miljön som påverkar vad människor äter och därigenom den matrelaterade hälsan. Forskningsområdet matmiljö är relativt nytt och har utvecklats snabbt under de senaste åren. Men det finns fortfarande få studier med tillfredsställande kvalitet. För vissa delar av matmiljö har vi idag inte heller kunskap om orsakssamband och därför går det inte att dra säkra slutsatser om hur barns och ungas livsmedelskonsumtion påverkas. Majoriteteten av de systematiska översikterna på området hade så stora brister att de inte kunde ingå i underlaget.

Barn och unga exponeras för marknadsföring av livsmedel i en mängd olika kanaler, inklusive tv, sociala medier, digitala spel och utomhusmiljöer. Denna marknadsföring gäller främst ohälsosamma livsmedel, som ofta är energitäta och näringsfattiga. På tv kommer reklaminslagen oftast under de tider då flest barn tittar, och de domineras av multinationella företag. I sociala medier och digitala spel används strategier såsom rörliga bilder, ljud, grafiska element, kändisar och tävlingar och gåvor för att skapa engagemang. Det är också vanligt med marknadsföring i utomhusmiljöer, särskilt nära skolor, och förekomsten är högre i områden med låg socioekonomisk status.

Forskningen visar att exponering av marknadsföring troligen ökar sannolikheten att barn och unga väljer och konsumerar de livsmedel som de ser i reklam. Marknadsföringen, särskilt av ohälsosamma livsmedel, verkar också bidrar till att barnen i högre grad sätter press på sina föräldrar att köpa dessa produkter (”pester power” på engelska). Marknadsföring i sociala medier och digitala spel verkar leda till att barn äter mer ohälsosam mat och får en mer positiv inställning till dessa produkter. Barn och unga verkar också mer benägna att komma ihåg och dela inlägg om ohälsosam mat än om hälsosam. Däremot är det oklart om och hur marknadsföringen påverkar barns matrelaterade hälsa, såsom tandhälsa, kroppsvikt eller förekomsten av diabetes.

Ju fler snabbmatställen det finns i ett område, desto större är sannolikheten för att utveckla övervikt eller obesitas bland barn och unga. Barn och unga som har nära till snabbmatställen, antingen från skolan eller hemmet, verkar dessutom köpa och äta mer snabbmat. I områden med lägre socioekonomisk status finns generellt fler snabbmatställen och högre täthet av andra matställen med ohälsosamt utbud, än i områden med högre status. Dock är det oklart om detta direkt bidrar till de socioekonomiska skillnaderna i förekomsten av övervikt och obesitas bland barn och unga.

När tillgången till hälsosamma livsmedel är god verkar vuxna i högre grad välja hälsosamma alternativ, oavsett socioekonomisk bakgrund. Insatser på sjukhus och närbutiker visar att det går att förändra utbudet och tillgången. Man vet dock för lite om effekterna på barns och ungas konsumtion och resultaten varierar. Tillgången till olika livsmedel har främst studerats i skolmiljö, och forskning pekar på att insatser för att förändra presentationen eller placeringen kan öka konsumtionen av frukt och grönsaker, samtidigt som begränsningar av ohälsosamma alternativ möjligen kan minska konsumtionen av sötsaker och snacks.

Barn har generellt god kunskap om vad som är hälsosam mat och varför det är viktigt för deras hälsa, men kunskapen styr inte alltid deras matval. Barnen anger själva att de ofta väljer sådant som smakar gott, ser gott ut och är enkelt och bekvämt samt att de styrs av marknadsföring och normer i samhället. Flickor och pojkar verkar ha olika drivkrafter bakom sina matval. Flickor uppger att de fokuserar mer på kostkvalitet, viktkontroll och verkar även påverkas av stress och oro och äter för att reglera känslor snarare än hunger. Pojkar fokuserar ofta på mängden mat, kopplingen till fysisk prestation och strävan efter att få en större kropp när de gör sina val. Dessa skillnader kan spegla olika sociala och kulturella normer som påverkar ungas förhållande till mat och hälsa.

Insatser i skolan kan främja hälsosamma matvanor genom att kombinera utbildning, förbättrat utbud och olika insatser för att vägleda barnen i deras val under skoldagen. Skolbaserade insatser verkar främst öka konsumtionen av frukt och grönsaker och ha störst effekt på förskolebarn och yngre skolbarn, men det behövs mer tillförlitlig kunskap om de långsiktiga effekterna. Insatserna verkar dock ge större effekt om de integreras i läroplanen och anpassas till barnens ålder och intressen. Det är troligt att skolan kan utjämna socioekonomiska skillnader i livsmedelskonsumtion, men det behövs mer tillförlitlig kunskap.

Policyer och regleringar inom matmiljön syftar till att främja hälsosam livsmedelskonsumtion, genom att begränsa ohälsosamma alternativ eller främja hälsosamma alternativ. Att begränsa marknadsföring av ohälsosamma livsmedel som når barn och unga kan minska inköpen av dessa produkter. Forskningen visar också att obligatoriska regleringar ger bättre effekt än frivilliga åtaganden. Det finns försök med ”zoning laws”, för att till exempel förbjuda snabbmatställen intill skolor, men effekten är oklar eftersom sådana policyer inte har utvärderats tillräckligt. Skatter på sockersötade drycker leder troligen till högre priser och minskade köp, men effekten på konsumtion, vikt och hälsa är oklar. Det gäller även för skatter på energitäta livsmedel och subventioner av hälsosamma alternativ.

Det finns begränsad kunskap om matmiljöns påverkan på matrelaterad hälsa, exempelvis förekomsten av övervikt och obesitas, men insatserna kan ha effekt även om det inte framgår av utvärderingarna hittills. Förändringar på befolkningsnivå märks inte direkt, och resultaten speglar snarare ett fortsatt behov av forskning och kunskap på området. En särskild utmaning är att det finns för lite forskning om styrmedelspaket som inkluderar flera åtgärder, trots att dessa sannolikt har störst effekt. Det saknas också tillförlitlig kunskap om hur livsmedelspriser inverkar och hur olika socioekonomiska grupper påverkas.

Samtidigt finns det tillräckligt med kunskap på vissa områden för att man ska kunna införa åtgärder, och systematiskt utvärdera dem parallellt med att ytterligare forskning bedrivs på området. Exempelvis finns mycket som talar för att strukturella insatser i samhället, som når alla, har större möjlighet att utjämna ojämlikheter i matrelaterad hälsa än insatser som riktas till individer.

We have compiled international research on the food environment and its impact on children's and adolescents' dietary habits and food-related health outcomes. The findings are based on a compilation of approximately 100 systematic reviews. It also includes studies on interventions to influence food environments or dietary habits, as well as insights into young people's perceptions of healthy eating. Furthermore, we have collected knowledge on how socioeconomic factors are related to the food environment and how this might affect health equity.

Research on the food environment has grown rapidly, but high-quality studies remain limited. In several aspects of the food environment, there is insufficient evidence to establish causal relationships. Furthermore, the majority of the systematic reviews within the field had significant methodological weaknesses.

Children and adolescents are exposed to extensive unhealthy food marketing through TV, social media, digital games, and outdoor environments. Different strategies such as interactive content and incentives are used to engage children, and marketing increases the likelihood of unhealthy food choices. However, it is unclear whether and how marketing directly affects children’s food-related health.

A higher density of fast-food outlets is associated with increased overweight and obesity rates among children and adolescents. Areas with lower socioeconomic status tend to have more unhealthy food outlets, which may exacerbate health inequalities.

While children generally understand what constitutes healthy eating, their choices are often driven by taste, convenience, and societal norms rather than knowledge. Girls and boys have different motivations behind their food choices, which reflects societal and cultural norms.

Policies targeting the food environment can promote healthier eating habits by restricting unhealthy options or encouraging healthier alternatives. Regulations tend to be more effective than voluntary actions. Restrictions on marketing unhealthy foods to children and adolescents, and taxes on sugary drinks have both shown potential to reduce purchases of these products. However, their impact on health outcomes is uncertain. Comprehensive policy packages that include several policy measures, are likely to be more effective.

Despite gaps in evidence, sufficient knowledge exists in certain areas to justify the implementation of measures to improve children's food environments. These measures should be followed by systematic evaluations. Continued research is needed though, particularly on multi-faceted interventions, to better understand their effectiveness in complex systems, such as the food system, and to guide future policies.

I den här rapporten har vi sammanställt forskningsresultat om matmiljö och barns och ungas livsmedelskonsumtion från systematiska översikter. Matmiljön är den delen av livsmedelssystemet där människor interagerar med systemet för att välja, köpa och äta mat. För att kunna förändra barns och ungas livsmedelskonsumtion är det viktigt att förstå hur olika drivkrafter och faktorer i matmiljön kan påverka konsumtionen.

Rapporten är en del av ett regeringsuppdrag om att lämna förslag på hur livsmedelskonsumtionen kan förbättras bland barn och unga, med särskilt fokus på grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar. Ansvarig projektledare har varit Lena Hansson och enhetschef har varit Anna Jansson.

Folkhälsomyndigheten

Josefin P Jonsson

Avdelningschef, Avdelningen för livsvillkor och levnadsvanor

b-koefficient – betakoefficient

BMI – kroppsmasseindex, eng. body mass index

g – effektstorlek, Hedge’s g är standardiserad medelvärdesskillnad vid små urval

GRADE – engelska Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

KI – konfidensintervall

MD – medelvärdesskillnad

OR – oddskvot, eng. odds ratio

p – engelska probability, mäter hur sannolikt att skillnaden mellan nollhypotesen och det observerade resultatet beror på slumpen

r – korrelationskoefficienten r är ett mått på det linjära sambandet mellan X och Y

SDS – standardavvikelse

SMD – standardiserad medelvärdesskillnad

WMD – viktad medelvärdesskillnad

Arena: Ett avgränsat fysiskt eller digitalt område där människor kan exponeras för mat eller information om och marknadsföring av mat.

BMI (Body Mass Index): Uttrycker förhållandet mellan vikt och längd. Ålders- och könsjusterat BMI mellan 25,0 och 29,9 motsvarar övervikt och BMI 30 eller högre motsvarar obesitas (fetma). När vi anger övervikt eller obesitas som utfall i den här rapporten bygger de på längd- och viktmätningar. Olika tillväxtkurvor, som WHO eller International Obesity Task Force (IOTF) kan ha använts för att identifiera viktstatus.

Energitäta och näringsfattiga livsmedel: Livsmedel som innehåller relativt lite näringsämnen (vitaminer och mineraler), men mycket energi tack vare en hög andel socker och/eller fett (mättat). Följande livsmedel kan vara aktuella: socker och sirap, godis, bullar, kakor och andra söta bakverk, salta bakverk (till exempel pizza och piroger), efterrätter, glass, sockersötad dryck, alkoholhaltiga drycker och salta snacks, men även pommes frites och viss snabbmat. Sockersötade drycker räknas som näringsfattiga snarare än energitäta, så vi använder benämningen energitäta och/eller näringsfattiga, för att även täcka in dessa.

Hälsosamma livsmedel: Ett samlingsbegrepp för livsmedel som är näringsrika och kan bidra positivt till hälsan. Dessa livsmedel innehåller höga nivåer av vitaminer, mineraler, fibrer och andra viktiga näringsämnen, samtidigt som de har en låg nivå av tillsatt socker, salt och ohälsosamma fetter. Exempel på hälsosamma livsmedel är frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, nötter och fisk.

Livsmedelskonsumtion: Den totala mängden livsmedel som anskaffas och förbrukas av ett samhälle, inklusive de livsmedel som äts och de som kasseras eller används på annat sätt. I den här rapporten använder vi även konsumtion för de enskilda livsmedel som äts av olika grupper i befolkningen.

Livsmedelstrygghet: Food and Agriculture Organization (FAO) definierar livsmedelstrygghet som ”en situation där alla människor, vid alla tillfällen har fysisk, social och ekonomisk tillgänglighet till tillräckligt med mat som är säker och näringsrik och som möter både deras näringsbehov och preferenser för att kunna leva ett aktivt och hälsosamt liv”. Människors livsmedelstrygghet i västvärlden är starkt kopplad till deras hushållsinkomst och köpkraft.

Matlitteracitet: Människor har teoretisk och praktisk kunskap samt färdigheter för att planera, välja, tillaga och konsumera mat. Det handlar också om att de kan kritiskt reflektera över hur matval påverkar hälsan, samhället, miljön och ekonomin. Nutritionslitteracitet däremot är mer avgränsat till förmåga att förstå och tillämpa nutritionsinformation (som t.ex. näringsdeklarationer på förpackningar).

Matrelaterad hälsa: Den del av hälsan som kan påverkas av livsmedelskonsumtionen, såsom tandhälsa, obesitas, undernäring, diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdom och cancer.

Nudging: En metod för att påverka beteenden genom små förändringar i omgivningen, som gör det enklare att välja rätt alternativ. Det handlar om att ge en "knuff i rätt riktning" för att hjälpa människor agera enligt sina intentioner, till exempel att placera frukt i ögonhöjd i butiker eller använda mindre tallrikar i bufféer för att främja hälsosammare val.

Ohälsosamma livsmedel: Ett samlingsbegrepp för livsmedel som innehåller höga nivåer av tillsatt socker, salt, ohälsosamma fetter eller energi i förhållande till sitt näringsvärde, och som kan bidra till ohälsan. Energitäta och näringsfattiga livsmedel som beskrivs ovan kan vara synonymt med detta. Även charkprodukter kan ingå här.

Processade livsmedel: Mat som har bearbetats och tydligt förändrats från sin ursprungsform. Ultraprocessade livsmedel är industritillverkad mat som generellt sett bearbetats mycket och ofta innehåller höga nivåer av tillsatt socker, fett och salt samt tillsatser som vanligtvis inte används vid matlagning i hemmet.

Reformulering: Ändra näringsinnehåll i befintliga livsmedelsprodukter, till exempel minska salt- eller sockerhalten.

Systematiska fel (engelska bias): Resultat eller tolkningar har påverkats av icke-slumpmässiga fel. Det kan bero på hur studien är planerad, vilka som deltar eller hur data samlas in och analyseras. Systematiska fel minskar tillförlitligheten i forskningen.

I den här rapporten presenterar Folkhälsomyndigheten kunskap från internationell forskning om barns och ungas matmiljö och dess samband eller påverkan på deras livsmedelskonsumtion och matrelaterade hälsa. I det ingår också forskning om faktorer i matmiljön eller insatser som kan ha betydelse för de socioekonomiska skillnaderna i livsmedelskonsumtion och matrelaterad hälsa.

Första kapitlet ger en bakgrund till ämnet matmiljö, livsmedelskonsumtion och matrelaterad hälsa. Andra kapitlet ger en kort beskrivning av genomförandet av litteraturgenomgången och förklaringar till hur vi bedömt tillförlitligheten i resultaten. De följande kapitlen behandlar barns och ungas upplevelser, hinder och möjligheter för att äta hälsosamt, de olika faktorerna i matmiljön och insatser eller åtgärder med syftet att förändra barns och ungas livsmedelskonsumtion och matrelaterade hälsa.

Varje kapitel inleds med en kort beskrivning och en sammanfattning av de viktigaste resultaten. Dessa baseras i huvudsak på resultat med förhållandevis hög tillförlitlighet. Därefter följer samtliga resultat från de översikter med måttlig till låg risk för systematiska fel som vi inkluderat. Dessa resultat är främst avsedda för dem som vill fördjupa sig. Kapitlen är indelade enligt följande:

• Barns och ungas upplevelser, hinder och möjligheter till hälsosam livsmedelskonsumtion
• Marknadsföring
• Önskvärdhet
• Tillgång
• Tillgänglighet
• Pris
• Ekonomisk tillgänglighet
• Säljstrategier och produktegenskaper
• Bekvämlighet
• Policy och reglering
• Märkning och information
• Samhällsbaserade insatser
• Skolbaserade insatser
• Insatser i högre utbildning
• Individinriktade insatser

Efter det följer en diskussion om kunskapen från forskningen.

Livsmedelskonsumtionen är en av de största orsakerna till sjukdomsbördan i Sverige (1). De största riskfaktorerna för ohälsa kopplat till matvanorna är högt intag av energi, högt intag av socker och salt, högt intag av rött kött och charkprodukter, lågt intag av baljväxter, grönsaker och frukt, samt lågt intag av fullkorn. Detta gäller både vuxna och barn.

Det finns dock skillnader i konsumtionen utifrån exempelvis kön, ålder, geografiskt område och socioekonomisk situation. Detta kan få betydelse för olika gruppers matrelaterade hälsa, såsom utvecklingen av övervikt och obesitas, tandhälsa, diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdom och cancer.

Riksdagen beslutade 2018 om det folkhälsopolitiska målet att ”skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”. För att nå det krävs många insatser inom olika områden, och särskilt viktigt är att skapa möjlighet för barn och unga att utveckla en god hälsa. För att ytterligare stärka det långsiktiga arbetet med matvanor och fysisk aktivitet finns även ett delmål inom folkhälsopolitiken: ”ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla”. Inom området matvanor och livsmedelskonsumtion innebär det att man behöver förstå hur de samhälleliga förutsättningarna behöver se ut för att befolkningen ska nå en god och jämlik matrelaterad hälsa. Många av dessa förutsättningar, vilka påverkas av en rad verksamheter och aktörer, finns i människors matmiljö. Därför är det viktigt att analysera faktorer i matmiljön.

Matmiljö är den delen av livsmedelssystemet där människor interagerar med systemet för att välja, köpa och äta mat (2, 3). Definitionerna har varierat över tid, men det handlar om faktorer i den fysiska, sociala, ekonomiska och politiska miljön som påverkar vad människor äter och därigenom den matrelaterade hälsan. Matmiljön kan delas in i två delar: samhälleliga och personliga faktorer (4). Det är interaktionen mellan dessa som leder till befolkningens och individers val, köp och konsumtion av mat och som påverkar hälsa och miljö (figur 1).

Figur 1. De samhälleliga och personliga faktorerna i matmiljön som påverkar individens val, köp och konsumtion av mat.

Bearbetad av Turner med flera, Glob Food Security 2018 (4).

De samhälleliga förutsättningarna inkluderar faktorer som påverkar individens val, köp och konsumtion av mat, men som individer inte direkt kan påverka eller kontrollera:

• tillgång till mat i olika affärer, restauranger eller arenor såsom arbetsplats och skola (engelska availability; tillgång)
• pris eller kostnaden för livsmedel (engelska price; pris)
• livsmedels innehåll och sammansättning av näringsämnen, men även vilka typer av försäljningsställen som finns (engelska product and vendor properties; säljstrategier och produktegenskaper)
• åtgärder för att påverka försäljning och konsumtion, marknadsföring, information och reglering (engelska marketing and regulation; marknadsföring eller reglering).

De personliga faktorerna är mer knutna till individens resurser, val eller preferenser:

• möjligheten att få tillgång till mat (engelska accessibility; tillgänglighet)
• tillräckligt med pengar för att köpa mat, och då inte bara mat som tillgodoser energibehovet utan som också främjar hälsa (engelska affordability; ekonomisk tillgänglighet)
• insatsen som krävs för att välja, köpa, tillaga och konsumera mat (engelska convenience; bekvämlighet)
• individuella preferenser, normer, personlig smak och kunskap (engelska desirability; önskvärdhet).

Rapporten bygger på en sammanställning av systematiska översikter som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Vilka databaser och söktermer vi använde finns i bilaga 1. Litteratursökningarna för den här rapporten har genomförts i flera omgångar. Den första sökningen har tidigare presenterats i faktabladet "Matmiljöns betydelse för hälsan" (3), och i den gick vi igenom artiklar från april 2019–december 2020. Underlaget fokuserade främst på följande områden inom matmiljö: marknadsföring, tillgång och tillgänglighet, märkning och information samt önskvärdhet (normer). Sökningen omfattade inte områden såsom pris, säljstrategier och produktegenskaper eller ekonomisk tillgänglighet, och inte heller insatser såsom reformulering eller skatter och subventioner.

Vi har tidigare sammanställt systematiska översikter om matmiljö som publicerades januari 2020–maj 2022, i arbetet med ett regeringsuppdrag som redovisades i rapporten "En hållbar och hälsosam livsmedelskonsumtion – återredovisning av regeringsuppdrag" (1) och i rapporten "Systemanalytisk metod tillämpad på området livsmedelskonsumtion" (5). Dessa översikter ingår också här. En ytterligare sökning gjordes juni 2022–mars 2024. Då inkluderade vi även systematiska översikter som undersöker barns och ungas upplevelser av livsmedelskonsumtion eller hinder och möjligheter till hälsosam livsmedelskonsumtion.

I den här sammanställningen ingår de systematiska översikter som inkluderat barn eller unga (upp till cirka 25 år, vilket ofta inneburit insatser inom högre utbildning) eller som på något sätt berör barn och unga. Fokus har också varit på socioekonomiska skillnader eller socioekonomiska förutsättningar för barns livsmedelskonsumtion. Forskningen om barn och unga är generellt bristfällig, och därför har vi inkluderat systematiska översikter som belyser socioekonomiska skillnader, men som nödvändigtvis inte fokuserar på barn och unga.

Vi bedömde risken för systematiska fel i de systematiska översikterna med hjälp av verktyget AMSTAR, och endast de som hade låg eller måttlig risk för systematiska fel inkluderades (bilaga 1). Vi exkluderade översikter som bara sammanställde kunskap från ett enskilt land eller som bara undersökte icke-västerländska länder. Om det fanns flera systematiska översikter som svarade på samma fråga, inkluderades den mest omfattande och aktuella översikten med motsvarande eller lägre risk för systematiska fel i resultatredovisningen. Urvalet, granskningen och extraktionen av information gjordes av enskilda utredare.

Vissa systematiska översikter visar olika resultat trots att de utvärderar samma område. Detta kan bero på att de haft delvis olika frågeställningar eller omfattat olika sökperioder. Vidare kan författarna ha använt olika databaser eller inkluderat artiklar på andra språk än engelska.

I en del systematiska översikter användes evidensgraderingssystemet GRADE (6) för att bedöma resultatets tillförlitlighet för kvantitativ forskning, och då har vi beskrivit och tolkat resultateten enligt tabell 1. Motsvarande för kvalitativ forskning beskrivs i tabell 2. Läs mer i metodboken från Statens beredning för social och medicinsk utvärdering (SBU) (7).

Om författarna av översikten inte hade evidensgraderat resultatet angav vi effekten eller sambandet med ordet ”verkar”, till exempel: ”Märkning med nyckelhålet av rätter på menyer på restaurang verkar inte ha någon effekt på livsmedelskonsumtion.” Om de flesta ingående studierna hade hög risk för systematiska fel angav vi att det inte går att bedöma om resultatet stämmer.

För vissa frågor inkluderade översikterna bara forskning från tvärsnittsstudier. Dessa studier kan vara väl genomförda, men eftersom studiedesignen innebär att exponering och utfall mäts samtidigt, går det inte att uttala sig om orsakssamband eller effekter, bara att det finns en koppling mellan exponering och utfall. Vi har inte bedömt om resultaten går att överföra till svenska förhållanden, men när det är möjligt redovisar vi vilka länder som resultaten baseras på.

Kunskapen i det här kapitlet inkluderar kvalitativa studier om barns och ungas egna upplevelser av hinder och möjligheter till hälsosam livsmedelskonsumtion, inklusive olika aspekter av matmiljöns faktorer. Kunskapen baseras på tre systematiska översikter med måttlig risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersöker vilka hinder och möjligheter barn och unga 10–19 år upplever för att äta hälsosamt (8). Av de 50 kvalitativa studierna är majoriteten genomförda i Asien, följt av Nordamerika, Sydamerika, Europa, Afrika och Oceanien. Fokusgrupper och djupintervjuer är vanligast, följt av etnografiska tekniker eller fältobservationer.

Översikten fann flera temaområden som barn och unga upplever som hinder eller möjligheter för att äta hälsosamt.

Stereotyper om kön påverkar matvanorna. Flickorna bryr sig mer om sin kropp och vikt och att äta hälsosamt, medan pojkarna bryr sig mer om att öka sin muskelmassa och anser att hälsosam mat är förknippad med ett icke-maskulint beteende. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Fokus på kropp och utseende och viljan att förbättra utseendet främjar troligen hälsosamma matvanor, men ett överdrivet fokus på kropp och utseende är troligen ett hinder. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Nutritionskunskapen hos barn och unga påverkar troligen deras matvanor i liten utsträckning. Barn och unga anger att nutritionskunskap är viktig, men att det troligen inte avgör deras val av mat. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Smak och utseende av livsmedel snarare än näringsinnehållet, styr barn och ungas val. Bekvämlighet påverkar också och med vilken enkelhet det går tillaga maten. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Stress och psykisk ohälsa är troligen hinder för att äta hälsosamt. Känslomässiga problem kan troligen leda till emotionellt överätande och sämre vanor, medan hög självkänsla och gott självförtroende troligen främjar mer hälsosamma matvanor. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Viljan att bibehålla hälsa och förebygga sjukdom kan troligen motivera unga att äta hälsosamt, liksom viljan att bevara goda sociala relationer och nå framgång i livet. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Brist på tid är ett hinder för att äta hälsosamt, och tidsbrist är förknippat med att köpa processad mat. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Föräldrar kan vara förebilder och främja hälsosamma matvanor genom att vägleda sina barn och unga om bra matval men även genom att observera deras matvanor. Måltider med familjen har också positiv effekt genom att det skapar rutiner och ger tillhörighet och möjlighet att prata om matval. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Föräldrar eller vårdnadshavare har troligen ett negativt inflytande på barns och ungas matvanor om de inte har några regler, undviker att prata om hälsorelaterade ämnen, låter barn och unga bestämma vad de ska äta och ger dem pengar för att äta utanför hemmet. Föräldrar köper troligen ohälsosam och processad mat för att tillfredsställa barn och unga. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Familjens socioekonomiska ställning kan vara ett hinder för att äta hälsosamt. Låg socioekonomisk status hänger generellt ihop med lägre tillgång till hälsosam mat och högre tillgång till processad mat. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Hemmiljön påverkar barns och ungas matvanor. Det är svårare att äta hälsosamt om det saknas hälsosam och oprocessad mat hemma, medan tillgång till nyttiga mellanmål främjar hälsosamma matvanor. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Det är troligen vanligt att äta ohälsosam mat när man umgås med kompisar. Skolkompisar och vänner påverkar troligen barns och ungas köp av energitäta och näringsfattiga livsmedel både i och utanför skolan. Men kompisar kan också i vissa fall ha en positiv inverkan på matvanorna hos barn och unga. Det syntetiserade fyndet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Lärare kan möjligen påverka positivt genom att ge kunskap om hälsosamma matvanor. Det syntetiserade fyndet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.

Skolmiljön påverkar barns och ungas matvanor. Nuvarande matmiljö i skolan verkar inte främja hälsosamma matvanor bland barn och unga. De främsta hindren är att det är brist på hälsosamma alternativ och god tillgång till ohälsosam mat, men även att preferenser och ekonomisk tillgänglighet styr mot mer ohälsosamma livsmedel. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Närområdet påverkar barns och ungas matvanor. Butiker eller matställen med ohälsosam mat och livsmedel är tillgängliga för barn och unga, speciellt runt skolor i låginkomstområden. Barn och unga i storstadsområden har större möjligheter att köpa färdigrätter än barn i mer glesbebyggda områden. I mer glesbebyggda områden är det däremot svårare för barn och unga att nå näringsbehoven. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Ekonomisk tillgänglighet till och tillgång på processad mat på olika arenor påverkar barn och unga att äta ohälsosamt. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Massmedier, sociala medier och digitala spel påverkar barns och ungas matvanor. Skärmtid upplevs ha samband med sämre matvanor. Det syntetiserade fyndet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel sammanfattar hur barn och unga 10–19 år upplever att olika familjefaktorer hindrar eller möjliggör hälsosam livsmedelskonsumtion (9). Mer än hälften av de kvalitativa studierna kommer från Nordamerika och resterande fördelar sig mellan Asien, Europa (Storbritannien), Afrika och Australien. Knappt hälften av studierna bygger på flera typer av informanter, såsom barn och unga själva, vårdnadshavare eller andra familjemedlemmar. Majoriteten av studierna bedöms ha låg till måttlig risk för systematiska fel.

Översikten fann 10 temaområden hur faktorer i familjen kan påverka barns och ungas matvanor.

Möjligheten att äta hälsosamt verkar öka om vårdnadshavare lär barn och unga hur viktig maten är för hälsan, vad ohälsosam livsmedelskonsumtion kan leda till eller hur man lagar mat, samt ger barnen råd om vad de ska äta. Hinder för hälsosam konsumtion kan vara att vårdnadshavare och lärare inte ger konsekvent information till barn och unga om matvanor eller livsmedelskonsumtion.

Möjligheten att äta hälsosamt verkar öka om vårdnadshavare kommunicerar med barn och unga om hälsosamma val och konsumtion medan man mat äter eller handlar mat tillsammans. Möjligheterna till hälsosam konsumtion ökar också om vårdnadshavare och barn och unga generellt har en bra och öppen kommunikation. Hinder för hälsosam konsumtion är att barn och unga har minimal involvering i matrelaterade uppgifter i hemmet eller begränsad möjlighet att diskutera matrelaterade ämnen med föräldrar.

I familjer med hälsoproblem ökar möjligheten att äta hälsosamt om man diskuterar matrelaterade hälsorisker. Men förekomst av sjukdom i familjen kan också vara en hindrande faktor om man undviker att ta upp hälsorelaterade ämnen.

Familjemedlemmar med matrelaterade sjukdomar kan göra att barn och unga blir mer medvetna om de negativa konsekvenserna av ohälsosam livsmedelskonsumtion. Möjligheten att äta hälsosamt ökar också om det finns förebilder som fått positiva utfall av att äta hälsosamt.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om familjen stöttar barn och unga i att utveckla smakpreferenser för hälsosam mat. Även att begränsa stillasittande beteende kan minska frestelsen att äta ohälsosam mat. Även erfarenheter eller upplevelser i familjen att matlagning i hemmet är mer hygieniskt än att äta ”streetfood” eller hämtmat kan underlätta. Hindrande faktorer är en preferens i familjen för billig och ohälsosam mat.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om familjemedlemmar är förebilder genom att äta hälsosamt och uppmuntra och berömma, och om vårdnadshavare bryr sig om barnens och de ungas hälsa och mående. Andra möjliggörande faktorer är att barn och unga själva agerar som förebilder genom att äta hälsosamt. En hindrande faktor är om vissa familjemedlemmar fungerar som negativa förebilder genom att äta ohälsosamt. Andra hinder är om vårdnadshavare inte är engagerade i barns och ungas matvanor eller matrelaterade hälsa, eller är för upptagna för att vägleda och uppmuntra sina barn och unga till hälsosamma beteenden.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om hälsosamma måltider erbjuds i hemmet, och om det finns hög tillgång till hälsosam mat och låg tillgång till ohälsosam mat i hemmet. Hindrande faktorer är det omvända, det vill säga att ohälsosamma måltider erbjuds i hemmet eller det finns gott om ohälsosam mat och liten tillgång till hälsosam mat i hemmet.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om vårdnadshavare styr tillgängligheten till olika sorters mat och dryck och begränsar budgeten för snabbmat. Hindrande faktorer är att färdigrätter och hämtmat är bekvämare än att laga själv och att det är tidskrävande att tillreda grönsaker och hälsosam mat och dryck. Andra hinder är om familjen eller barn och unga hellre lägger pengar på billig och ohälsosam mat, och om man har hög tillgänglighet till butiker och restauranger med ohälsosam mat.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om vårdnadshavare har regler om måltider och observerar barnen vid måltider och mellanmål, om de är lyhörda för barnens behov och uppmuntrar barnen till självständighet men samtidigt är tydliga med regler, och om vårdnadshavarna involverar barnen och de unga men begränsar eller vägleder dem i deras val. En strategi kan vara att handla mat utan sina barn för att undvika tjat om ohälsosam mat. Hindrande faktorer är ostrukturerade och oövervakade måltider och mellanmål, förbud mot olika typer av snacks och drycker, och mat som belöning eller muta. Det är också svårare att äta hälsosamt om måltidsatmosfären karaktäriseras av dåliga familjerelationer.

Möjligheten att äta hälsosamt ökar om vårdnadshavarna kan laga en varierad och hälsosam måltid, och om de är hälsomedvetna och ser till att ha god tillgång till hälsosam mat i hemmet. Hinder är bristande nutritionskunskaper så att föräldrar inte kan erbjuda hälsosamma alternativ eller mat i tillräcklig mängd, eller om de kan för lite om matlagning för att erbjuda varierande, goda och hälsosamma måltider eller inte ser vikten med hälsosam mat.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersöker barn och unga 12–18 år från socioekonomiskt utsatta områden i storstäder och deras upplevelser av hinder och möjligheter när det gäller att äta grönsaker (10). Översikten inkluderar 16 studier; majoriteten är från USA och enstaka studier är gjorda i Australien, Nya Zeeland, Grekland och Storbritannien. Totalt 12 av de 16 studierna bedömdes ha låg till måttlig risk för systematiska fel.

Översikten fann sex teman som beskriver barns och ungas hinder och möjligheter till att äta grönsaker i socioekonomiskt utsatta områden.

Barn och unga upplever att den sensoriska upplevelsen är viktig; både färskheten, utseendet och doften spelar roll för barns och ungas grönsakskonsumtion.

Kognitiva faktorer är viktiga, såsom kunskap om grönsakers hälsoeffekter och vad som definieras som grönsaker. Individuella preferenser för specifika grönsaker eller andra livsmedel påverkar också valet. Svårigheter med att tillreda grönsaker och deras pris utgör däremot hinder för konsumtion.

Barnen och de unga föredrar snabbmat framför grönsaker eftersom det upplevs smaka bättre, är billigare och ger mättnad till ett lägre pris. Samtidigt finns en medvetenhet hos barn och unga om att snabbmat tränger undan grönsaksintaget.

Hemmet är en viktig arena för att äta hälsosamt, men ett hinder är om familjen inte har råd att köpa grönsaker. Föräldrar som själva äter grönsaker och samtidigt uppmuntrar barn en och de unga till att äta grönsaker är möjliggörande faktorer. Samtidigt är det svårare att äta hälsosamt om föräldrarna har låga inkomster eller inte hinner köpa och laga grönsaker. Dessutom är grönsaker inget barn och unga säger sig äta tillsammans med vänner, vilket också är en hindrande faktor.

Undervisning i skolan och lärare som uppmuntrar till hälsosamma matvanor kan bidra positivt. Däremot har barnen och de unga varierande uppfattningar om skolmåltiderna och maten som erbjuds, med begränsad tillgång och tillgänglighet till grönsaker eller grönsaksrätter, som dessutom ofta upplevs som mindre tilltalande.

Den fysiska miljön påverkar. Barn och unga upplever att grönsaker inte finns tillgängligt i närbutiker, restauranger eller snabbmatställen eller så är de av dålig kvalitet, för dyra eller marknadsförs inte. I livsmedelsbutiker finns det grönsaker men de är ofta omgivna av söta snacks, vilket är ett hinder för att äta hälsosamt. Dessutom upplevs torgförsäljningen av grönsaker ha minskat i närområdet, vilket ger sämre förutsättningar för att äta grönsaker. En annan hindrande faktor är långt avstånd till butiker och restauranger med bra kvalitet.

Marknadsföring handlar om kommunikation, meddelanden eller handlingar som syftar till att marknadsföra eller på annat sätt främja en produkt, en tjänst eller ett varumärke. Syftet är att öka konsumtionen genom att fler ska känna igen och attraheras av produkten, tjänsten eller varumärket (11).

Marknadsföringen och dess olika beståndsdelar är relativt väl beskriven i forskning, men det finns relativt lite forskning om vilken effekt alla marknadsföringens olika strategier har (12). Ofta handlar forskningen om just exponeringen och inte så mycket om marknadsföringens kraft att övertyga.

I detta kapitel ingår 11 systematiska översikter varav 4 har låg risk för systematiska fel. Det finns viss överlapp mellan översikterna, men de har olika frågeställningar och inkluderar olika grupper, olika utfallsmått, olika mediekanaler eller olika mätmetoder.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersöker sambandet mellan marknadsföring av mat och barns val, köp och konsumtion av livsmedel samt deras matrelaterade hälsa (13). Översikten inkluderar 96 studier (64 randomiserade kontrollerade studier och 32 icke-randomiserade studier) bland barn 0–19 år. Majoriteten av studierna kommer från Europa följt av Nordamerika och Oceanien. En studie är från Sverige. Majoriteten av studierna undersöker marknadsföring av mer ohälsosamma livsmedel, men effekten är generellt oberoende av typen av livsmedel som marknadsförs.

• Marknadsföring gör det troligen mer sannolikt att barn och unga väljer livsmedlen som marknadsförs (OR 1,77; 95 procent KI 1,26–2,50). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Marknadsföring gör troligen att barn och unga konsumerar mer av livsmedlen som marknadsförs (SMD 0,25; 95 procent KI 0,15–0,35). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Marknadsföring gör troligen att barn och unga i högre grad kräver att deras föräldrar ska köpa livsmedlen som marknadsförs (narrativ sammanvägning). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om marknadsföring gör att barn och unga tycker bättre om livsmedlen som marknadsförs. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om marknadsföringen påverkar tandhälsa, kroppsvikt eller annan matrelaterad hälsa såsom förekomsten av diabetes eftersom det finns för få studier.

En kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt marknadsföringsstrategier på sociala medier (14). Flest studier var genomförda i Australien (10 av 26 studier). En annan kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel analyserade utfall som är kopplade till barns och ungas (10–19 år) livsmedelskonsumtion och användning av sociala medier (15). Den inkluderar studier från Storbritannien, Kanada, Australien och USA och bedöms ha låg till måttlig risk för systematiska fel. Nio studier undersökte marknadsföring på flera sociala medieplattformar samtidigt. När enbart en social medieplattform ingår gällde det oftast Facebook. Studierna undersökte för det mesta kommersiella företag som marknadsförde sina produkter genom att interagera med användare på sociala medier.

• Strategierna som riktade sig till barn och unga var för det mesta inriktade på att använda inlägg med rörlig bild, ljud och grafiska presentationer för att framhäva olika produkters karaktäristika och innehåll. Dessutom användes olika medieverktyg för att skapa engagemang för och relationer till produkterna.
• Det var också vanligt att använda kända personer eller personer från sport- och idrottsvärlden, men mindre vanligt med tecknade figurer som dock har varit vanligt att använda i tv. Det var relativt vanligt med ekonomiska incitament, gåvor och tävlingar med koppling till inläggen på sociala medier.
• Barn och unga var mer benägna att komma ihåg mat som är ohälsosam. De delade oftare inlägg med ohälsosam mat än hälsosam mat och att kända influerare ofta var en del av detta på sociala medier.
• Barn och unga ägnade mindre tid åt att titta på inlägg för hälsosam mat än för ohälsosam mat. Vidare föredrog deltagarna inlägg från en influerare eller en kompis än sådant som kommer direkt från företaget som producerar produkten.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har undersökt sociala mediers påverkan på barns och ungas (10–19 år) livsmedelskonsumtion (16). Framför allt är det exponering för marknadsföring av livsmedel via influerare på sociala medier som undersökts. Tre av studierna var genomförda i Belgien, två i Australien och en vardera i Nederländerna och Storbritannien. Fyra av dessa studier var randomiserade kontrollerade studier med måttlig till låg risk för systematiska fel.

Inlägg på sociala medier för att marknadsföra, främja eller visa ohälsosamma livsmedel eller ohälsosam livsmedelskonsumtion ökar troligen konsumtionen av ohälsosamma livsmedel eller minskar konsumtionen av hälsosamma livsmedel. Alla inkluderade studier (n = 7) visar negativ påverkan på matvanorna. Exponering för ohälsosamma beteenden kopplat till mat, och särskilt marknadsföring av ohälsosamma livsmedel, ökar troligen sannolikheten för att barn och unga konsumerar ohälsosamma livsmedel, eller minskar sannolikheten för att de konsumerar hälsosamma livsmedel (OR 2,48; 95 procent KI 2,08–2,97) jämfört med att inte exponeras för sådant innehåll. Det sammanvägda resultatet har bedömts ha måttlig tillförlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte om marknadsföring av ohälsosam mat via digitala spel eller influerare påverkade barn 0–18 år (17). Majoriteten av interventionsstudierna undersökte marknadsföring av ohälsosam mat via dataspel (17 av 22). Studierna var främst genomförda i USA, Storbritannien, Nederländerna och Australien, förutom enstaka studier från Spanien, Belgien, Irland och Portugal. De flesta bedömdes ha låg risk för systematiska fel.

Ytterligare en systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte marknadsföring via sociala medier eller digitala spel med marknadsföring (18). Översikten identifierade även två kvalitativa studier där barnen uppgav att de var medvetna om att deras matvanor påverkas av marknadsföringen av livsmedel och dryck via sociala medier eller dataspel som innehåller reklam. Det finns visst överlapp med två andra översikter (16, 17), men slutsatserna är ungefär densamma, att det finns ett samband mellan exponering för marknadsföring i sociala medier eller dataspel och olika livsmedelskonsumtionsrelaterade utfall.

• Marknadsföringen verkade öka energiintaget med i genomsnitt 37 kcal (SMD 0,34; 95 procent KI 0,19–0,50), under eller direkt efter exponeringen, jämfört med samma aktivitet utan att utsättas för den typen av exponering.
• Marknadsföringen verkade ge mer positiva attityder till de marknadsförda livsmedlen (OR 2,05; 95 procent KI 1,65–2,54).
• Marknadsföringen verkade påverka barnen att i högre utsträckning välja den marknadsförda typen av livsmedel (dikotoma utfall: OR 2,44; 95 procent KI 1,67–3,60, kontinuerliga utfall: SMD 0,55; 95 procent KI 0,33–0,76).
• På grund av brister i underlaget går det inte att bedöma effekten på köp av livsmedlen, inklusive krav på att föräldrarna ska köpa dem.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har utvärderat effekten av förpackningars utseende och barns val eller konsumtion av livsmedel (19). Studierna var främst genomförda i Nordamerika följt av Europa (Belgien, Island och Storbritannien), Sydamerika och Oceanien. Studierna om val hade mestadels låg risk för systematiska fel, men studierna om konsumtion hade hög risk för systematiska fel så det inte går att bedöma effekten på konsumtion.

• Tecknade figurer på förpackningar som marknadsföringsstrategi verkar påverka barns val. Alla inkluderade studier visar att barnen hellre väljer förpackningar med tecknade figurer än vanliga förpackningar.
• Det går inte att bedöma effekten på barnens konsumtion eftersom studierna hade hög risk för systematiska fel.
• Föräldrars inkomst eller barnens viktstatus verkar inte ha någon inverkan. Effekten kan ses för både hälsosamma och ohälsosamma livsmedel, men är möjligen större för ohälsosamma livsmedel, vilket också är mest studerat.

Resultaten bygger på två litteraturöversikter med måttlig risk för systematiska fel (20, 21). Den ena inkluderade 22 länder (20), medan det inte fanns någon uppgift på var studierna var genomförda i den andra översikten (21). Mer än hälften av studierna var randomiserade kontrollerade studier med låg till måttlig risk för systematiska fel i den ena översikten (21).

• Den mesta marknadsföringen av mat och dryck i tv gäller produkter som överstiger WHO:s näringsprofilkriterier för innehåll av salt, socker och fett, och anses därför inte vara lämpliga att marknadsföra till barn.
• Majoriteten av marknadsföringen kommer från multinationella företag som når barn genom att köpa annonsplatser för tider då störst andel barn tittar på tv. Företagen använder också tekniker som tilltalar och engagerar barn.
• Bland de 22 studier som jämför olika typer av innehåll på tv rapporterar 18 studier ett högre matintag bland barn och unga när de ser marknadsföring av mat, innehåll där människor lagar mat eller äter, eller innehåll som gör tittarna ledsna eller glada.
• Totalt 60 procent av innehållet i TV var marknadsföring för ohälsosamma livsmedel, eller någon som lagar eller äter ohälsosamma livsmedel.
• Några studier visar att personer med övervikt eller obesitas verkar öka sitt matintag mer än andra när de ser marknadsföring av mat eller ser andra äta på tv. Skärmanvändning medan man äter, särskilt tv, verkar också öka intaget av mat hos barn, unga och unga vuxna.

En kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel rör marknadsföring av mat i utomhusmiljön (22). Närmare en tredjedel av studierna var genomförda i Nya Zeeland eller Australien, och resten fördelade sig över olika världsdelar. Endast en tvärsnittsstudie hade undersökt sambandet mellan marknadsföring av mat i utomhusmiljö och livsmedelskonsumtion hos barn.

• Majoriteten av närmare 30 studier fann att marknadsföring av mat, särskilt ohälsosam mat, var vanligt runt skolor.
• Det går inte att bedöma om marknadsföring i utomhusmiljön påverkar barns och ungas livsmedelskonsumtion.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte skillnader i exponering för marknadsföring av ohälsosamma livsmedel utifrån barnens socioekonomiska status eller etnicitet (23). Studierna var i huvudsak genomförda i USA, med enstaka studier från Australien, Nya Zeeland och Storbritannien. Totalt 7 studier fokuserade på socioekonomi, 11 på etniska grupper och 7 studier på både socioekonomi och etniska grupper. Av de 25 studierna bedömdes 15 ha låg eller måttlig risk för systematiska fel.

I en kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel fann man i majoriteten av studierna (21 av 26) skillnader mellan olika socioekonomiska områden i hur mycket man exponerades för marknadsföring av mat i utomhusmiljön (22). Majoriteten av studierna kom från USA eller Australien, men även en studie från Sverige inkluderades.

• Barn från mer socioekonomiskt utsatta grupper eller etniska minoritetsgrupper verkade exponeras mer än andra grupper för marknadsföring av ohälsosamma livsmedel utomhus, på tv eller i andra typer av medier. Totalt 19 studier visade ett samband mellan marknadsföring av ohälsosamma livsmedel och barnens socioekonomiska status eller etnicitet, medan 3 inte visade något samband och 3 gav blandat resultat.
• Få studier (n = 4) undersökte effekten på barnens livsmedelskonsumtion eller deras matrelaterade hälsa, och resultaten var blandade.
• Marknadsföring av ohälsosamma livsmedel är vanligare i områden med låg socioekonomisk status jämfört med områden med hög.
• I någon enstaka studie sågs mer marknadsföring av frukt och grönsaker i områden med hög socioekonomisk status, eller att frukt och grönsaker marknadsfördes i lägre grad i områden med låg socioekonomisk status. Möjligen var det också fler priskampanjer på mat i områden med låg socioekonomisk status.

Människors matpreferenser formas av biologiska faktorer, kultur och exponering för olika livsmedel, och de förändras över tid. Samhället påverkar också indirekt genom standarder för portionsstorlekar och normer för måltidsmönster och de typer av livsmedel som anses vara acceptabla vid olika sociala tillfällen eller stadier i livet. Preferenser, önskvärdhet och normer både formas av och påverkar andra aspekter av matmiljön, vilket bidrar till matvanor som antingen stödjer eller motverkar hälsan (4).

Normer och preferenser hänger också ihop med kunskap och hälsolitteracitet, det vill säga förmågan att läsa och förstå information, förmågan att förhålla sig till och kritiskt värdera information, och förmågan att tillämpa sina kunskaper och färdigheter på ett sätt som främjar hälsan (24). Matlitteracitet är en inriktning av hälsolitteracitet som baseras på fyra grundstenar såsom att planera, välja, tillaga och konsumera mat och kräver kritiska, funktionella och relationella kompetenser. Att kunna balansera dessa kompetenser ökar chansen för att människor gör bättre val (25). God matlitteracitet kan hjälpa människor att navigera i matmiljön på ett effektivt, kritiskt och praktiskt sätt så att de kan göra hälsosamma val utifrån de tillgängliga resurserna.

I det här kapitlet ingår 6 systematiska översikter som alla har måttlig risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte drivkrafterna bakom flickors och pojkars (13–18 år) matvanor (26). De 34 studierna kom från mestadels västerländska länder, varav 2 var från Sverige. Studierna var främst genomförda med fokusgrupper (68 procent) som i hälften av fallen omfattade båda könen. Föräldrar deltog i några studier. Semistrukturerade intervjuer användes i ungefär en tredjedel av studierna, och några analyserade öppna svar från enkäter eller gjorde fältobservationer. Totalt 13 studier bedömdes ha låg risk för systematiska fel medan resten hade måttlig risk.

Två huvudsakliga teman identifierades för barns och ungas matvanor, självmotivation och okontrollerbara faktorer, som verkade vara avgörande för vad, när och hur mycket de äter.

• Barn och unga försökte förändra kosten för att må bättre eller undvika kroniska sjukdomar och viktuppgång. Endast pojkar lyfte mängden mat medan endast flickor lyfte kostkvalitet i relation till hälsa.
• Barn och unga såg det som viktigt att njuta av maten, och nämnde sensoriska faktorer såsom smak, doft, konsistens och utseende eller personliga preferenser. Pojkar föredrog kött och snabbmat i förhållande till preferenser och njutning, medan flickor var mer inriktade på hur maten doftar.
• En önskan om att bli socialt accepterad och passa in bland kompisar kan påverka barn och unga att äta sämre än vad de egentligen vill. Pojkar kände tryck på sig att vara fysiskt aktiva i stället för att äta skollunch, medan flickor pressades till att prata i stället.
• Idrottare använde maten för att förbättra sin prestation eller fysiska förmåga, men även andra tog upp att mat kan höja orken och den mentala förmågan. Endast pojkar lyfte matens betydelse för att förbättra den fysiska förmågan.
• Maten används ibland för att styra utseendet, till exempel för att bli större, hålla sig smal eller motverka akne. Endast pojkar nämnde att de förändrade sina matvanor för att de ville bli större, medan flickor använde mat för att hålla sig smala eller bli smalare.
• Barn och unga vill skapa en egen identitet kring sin kost samtidigt som föräldrarna har en viktig roll. Pojkar var mer fokuserade på att göra sig fria från föräldrarnas kontroll medan flickorna talade mer om att behålla vissa av familjens rutiner för mat och måltider.

• Livsmedelskonsumtionen påverkas av hemmet, skolan eller närmiljön, till exempel tillgången till och priset för mat, men även regler, tajt schema och matlagningsfärdigheter.
• Endast flickor nämnde att det kan finnas ett begär efter viss typ av mat eller att känslor styr ätandet.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte barns och ungas (10–24 år) konsumtion av sockersötade drycker utifrån deras avsikter, attityder, olika typer av sociala normer, upplevd beteendekontroll, vanor och tilltro till sin förmåga (27). Studierna var genomförda i Nederländerna. USA, Storbritannien, Kanada, Belgien, Malaysia, Kina och Hong Kong. Majoriteten var tvärsnittsstudier, två longitudinella och en interventionsstudie. Resultaten kan alltså främst visa att dessa faktorer är relaterade, men det är oklart om de leder till högre eller mer frekvent konsumtion. Totalt 16 av de 22 studierna bedömdes ha låg eller måttlig risk för systematiska fel.

Mängden konsumerad sockersötad dryck påverkas främst av följande faktorer, i fallande ordning:

• vana att dricka sockersötade drycker (r = 0,44; 95 procent KI 0,41–0,47)
• avsikten att dricka sockersötade drycker (r = 0,38; 95 procent KI 0,35–0,41)
• positiv attityd till sockersötade drycker (r = 0,32; 95 procent KI 0,30–0,35)
• konsumerad mängd för föräldrar eller kompisar (r = 0,28; 95 procent KI 0,26–0,30)
• låg tilltro till sin förmåga att begränsa konsumtionen eller i allmänhet (r = 0,27; 95 procent KI 0,25–0,30)
• känsla av att inte kunna kontrollera sin konsumtion (r = 0,27; 95 procent KI 0,23–0,31)
• känsla av att vänner inte skulle acceptera att man begränsar sin konsumtion (r = 0,21; 95 procent KI 0,19–0,23)
• avsikten att minska konsumtionen (r = -0,16; 95 procent KI -0,22; -0,11)
• vänner som tycker att sockersötad dryck är gott (r = 0,06; 95 procent KI 0,01–0,10).

Hur ofta man konsumerade sockersötad dryck påverkas främst av följande faktorer, i fallande ordning:

• avsikten att dricka sockersötad dryck (r = 0,52; 95 procent KI 0,48–0,56)
• känsla av att vänner inte skulle acceptera att man begränsar sin konsumtion (r = 0,37; 95 procent KI 0,28–0,46)
• hur ofta föräldrar eller kompisar dricker sockersötade drycker (r = 0,16; 95 procent KI 0,14–0,19)
• positiv attityd till sockersötade drycker (r = 0,10; 95 procent KI 0,06–0,13)
• låg tilltro till sin förmåga att begränsa konsumtionen (r = 0,07; 95 procent KI 0,03–0,11).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte konsumtionen av energidryck bland universitetsstudenter (28). Nästan hälften av de 71 studierna kom från USA, följt av Saudiarabien, Turkiet och Italien samt enstaka studier från länder i Europa, Asien, Sydamerika och Nordamerika. Av de 71 inkluderade studierna hade 18 hög risk för systematiska fel. Totalt 48 av studierna undersökte studenternas skäl till att dricka energidryck.

Ungefär 43 procent av universitetsstudenterna drack energidrycker (95 procent KI 42,5–43,3). Majoriteten angav studierna och examinationer som skäl. I några studier angav studenterna att det var för att hålla sig vaken och alert eller för att få energi under sport eller andra fysiska aktiviteter.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt normer för portionsstorlekar av energitäta och näringsfattiga livsmedel (29). Studierna var främst genomförda i Storbritannien, följt av Australien, Nederländerna, USA, Belgien, Kanada, Danmark och Schweiz. De kvalitativa studierna hade måttlig risk för systematiska fel och de kvantitativa måttlig till låg risk.

Tre kvalitativa studier om mammors syn på lämplig storlek för deras barns snacks eller sötsaker visade att de mestadels gick på känsla eller tidigare erfarenhet snarare än kostråd. Mammorna beskrev en liten portion, till exempel några kakor i en barnskål, en liten chipspåse eller en halv chokladbit.

Kvantitativa studier visade att barn i åldern 2–13 år fick uppskattningsvis 20–23 gram choklad eller godis när föräldrarna bestämde, men när barn i 10-årsåldern själva valde blev mängden mer än det dubbla, 43–99 gram. Vuxna uppskattade att en normal portion chips till sig själva var 27–64 gram, medan föräldrar till barn i åldern 2–4 år angav att 27 gram chips var en normalportion för dem själva och 15 gram för deras barn. Mängden var större när 10-åringar själva fick välja: 49–51 gram sågs som en normal chipsportion i en studie, och i en annan studie tyckte två tredjedelar av 10-åringarna att 28 gram eller mer var en normal chipsportion.

För sötsaker och kakor verkade en normal portionsstorlek bland vuxna vara 38–53 gram, och föräldrar till barn 2–13 år angav att 20 gram var en normal portion för deras barn. När det gällde sockersötade drycker var en normalportion för vuxna 200–407 ml. Mängden var ungefär densamma när 10-åringar själva fick välja, 200 ml. Generellt valde barnen en liknande portionsstorlek som sina föräldrar om de fick välja själva, men när de skulle välja en klubba eller glass valde de ofta en större portion.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel gäller hälso- och matlitteracitet bland barn under 8 år (30). Studierna var både kvalitativa och kvalitativa med låg till måttlig risk för systematiska fel. Studierna kom från Australien, Italien, Storbritannien, USA och en från Sverige.

Översikten visar att barnen hade övergripande kunskap om olika livsmedelsgrupper, kunde identifiera hälsosamma och ohälsosamma livsmedel och förstod relationen mellan portionsstorlek, mat och hälsa. De kunde också resonera om konsekvenser av övervikt och obesitas.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte samband mellan socioekonomisk status och hälsolitteracitet (31). Studierna var framför allt genomförda i USA, följt av enstaka studier från Australien, Danmark, Nederländerna och Kina. Alla studier bedömdes ha låg till måttlig risk för systematiska fel.

• Lägre socioekonomisk status verkade ha samband med lägre hälsolitteracitet. Utbildningsnivå verkar vara den faktor som har störst betydelse för sambandet.
• Hälsolitteracitet verkar mediera sambandet mellan socioekonomi och hälsa, livskvalitet, hälsorelaterade utfall och användning av förebyggande insatser.
• Hälsolitteracitet kunde möjligen förklara 13–23 procent av variansen i sambandet mellan utbildning (mest studerat) och matvanor eller matrelaterade utfall.
• Det fanns dock få populationsbaserade studier och få som undersöker hälsolitteracitet som medierande faktor mellan socioekonomi och matvanor, särskilt bland barn och unga.

Tillgång handlar om tillräckliga volymer av olika typer av livsmedel med tillräcklig kvalitet i en viss miljö. Det handlar alltså om ett tillräckligt stort utbud av framför allt hälsosam mat i butiker, restauranger, skolor och andra platser där människor konsumerar mat (4). Tillgången till olika livsmedel har undersökts i forskningen, särskilt utifrån hälsosamma livsmedel. Men definitionen av hälsosam varierar mellan studierna och därför kan det vara svårt att jämföra resultaten (32). I kapitlen "Skolbaserade insatser" och "Insatser i högre utbildning med fokus på matmiljö" finns fler resultat om hur förändrad tillgång och utbud av livsmedel påverkar barns och ungas livsmedelskonsumtion.

I kapitlet ingår 3 systematiska översikter där 1 har låg risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt hur tillgång på hälsosamma livsmedel påverkar konsumtionen i olika socioekonomiska grupper (33). Majoriteten av studierna kom från Storbritannien, följt av USA, Tyskland och Polen. Överlag hade studierna låg till måttlig risk för systematiska fel.

• Hälsosamma matval tycks vara mer sannolika när tillgången till hälsosam mat är hög jämfört med låg (OR = 5,00; 95 procent KI 3,27–7,67). Socioekonomisk status hade ingen avgörande betydelse för effekten (5,04 för hög status och 4,90 för låg).
• Om tillgången till hälsosam mat ökas med det dubbla ökar även konsumtionen med det dubbla Även här hade socioekonomisk status ingen betydelse för effekten.
• Högre tillgång på hälsosamma rätter på menyer verkade resultera i 122 kcal (95 procent KI 78–181) lägre energiintag. Socioekonomisk status tycktes inte heller här ha någon avgörande betydelse för effekten. Minskningen verkade vara 131 kcal bland dem med hög status och 110 kcal bland dem med låg status.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade program för hälsosammare utbud på restaurang (n = 9), närbutiker (n = 9), skolor och förskolor (n = 3), sjukhus (n = 1) och arbetsplatser (n = 1) (34). Studierna var genomförda i USA, Kanada, Storbritannien och Australien. Programmen som ingick skulle ha en ackreditering eller något annat bevis på att de följde förutbestämda kriterier och praktiker som är relaterade till policyer för hälsosam mat. Det fanns 18 studier som redovisade effekter på antingen livsmedelskonsumtion eller köp av livsmedel. Av dessa hade 8 låg risk för systematiska fel och 4 måttlig risk.

• Alla program visade ett mer hälsosamt utbud vid uppföljning. Totalt 14 av de 18 studierna visade positiva effekter på köp eller konsumtion. Det fanns ingen särredovisning för barn och unga. De 4 studierna som inte visade positiva effekter var alla implementerade i restaurang eller på flera ställen samtidigt.
• Köp och konsumtion blev mer hälsosam i närbutiker, i skolor och på sjukhus. Majoriteten av programmen var ledda av flera olika intressenter eller en lokal eller nationell myndighet, men enstaka program drevs av civilsamhällesorganisationer eller forskarteam.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte interventioner för att öka tillgången till mer hälsosamma livsmedel i närbutiker och effekten på barns och ungas konsumtion (35). Två studier, båda från USA, inkluderades. Studierna hade hög risk för systematiska fel.

Det går inte att bedöma effekten på barns och ungas köp eller konsumtion på grund av den höga risken för systematiska fel.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte olika insatser inom restaurangbranschen för att främja hälsosam livsmedelskonsumtion (36). Översikten inkluderade en studie från USA.

I en studie hade sockersötad dryck i barnmenyn bytts ut mot en hälsosammare dryck, såsom lättmjölk, vatten eller ren fruktjuice, på 145 matställen i en nöjespark. Sockersötad dryck fanns fortfarande tillgängligt, men behövde efterfrågas. Andelen av barnens måltider som serverades med det hälsosammare alternativet var möjligen 66 och 68 procent högre vid uppföljning fyra respektive sex år senare. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte om ökad tillgång till lågkaloridrycker i hemmet påverkade konsumtionen av sockersötade drycker (36). Tre av studierna var genomförda i USA och enstaka studier var från Kanada, Mexico och Chile. Familjerna som deltog fick antingen leveranser av vatten på flaska eller dryck med sötningsmedel. Fyra av de sex studierna inkluderade barn och unga. Av dessa var två riktade till barn och unga med övervikt eller obesitas, en till familjer bland urfolk, och en till friska tonåringar.

Studiernas resultat varierade, men pekade alla i positiv riktning. Konsumtionen av sockersötad dryck minskade troligen med i medeltal 4,1 dl (95 procent KI -6,8; -1,4) per dag. Det sammanvägda resultatet bedömdes ha måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

Tillgänglighet inom området matmiljö handlar om hur lätt eller svårt det är att få tillgång till hälsosam mat, beroende på var de bor, arbetar eller studerar (4). Tillgängligheten kan påverkas av avstånd till matställen, livsmedelsbutiker, öppettider, tillgång till transport och tillgång till matlagningsutrustning. Det finns både strukturella och individuella faktorer som påverkar tillgängligheten.

I kapitlet ingår 10 systematiska översikter varav 1 har låg risk för systematiska fel. Det finns viss överlapp mellan översikterna, men de har olika frågeställningar och inkluderar olika grupper, olika utfallsmått eller olika mätmetoder.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt sambandet mellan snabbmatställen och barns och ungas viktstatus eller viktförändring (37). Översikten inkluderade 41 tvärsnittsstudier, 24 longitudinella studier och 2 ekologiska studier från främst USA följt av Storbritannien, Kanada och Australien, samt enstaka studier från Frankrike, Sverige, Nederländerna, Sydkorea och Japan. Studierna hade överlag låg till måttlig risk för systematiska fel. Resultatet är inte uppdelat utifrån studiedesign.

• Översikten visar att ju högre täthet av snabbmatställen inom ett givet geografiskt område hänger ihop med högre BMI hos barn och unga: (b-koefficient 0,13; 95 procent KI 0,02–0,24), BMI z-score (b-koefficient 0,054; 95 procent KI 0,047–0,062), och förekomst av övervikt eller obesitas (OR 1,004; 95 procent KI 1,000–1,007).
• Att ha minst ett snabbmatställe i sitt närområde verkar också öka sannolikheten för högre BMI z-score (b-koefficient 0,12; 95 procent KI 0,06–0,19) och förekomst av övervikt eller obesitas (OR 1,033; 95 procent KI 1,001–1,066).
• Ju kortare avstånd från skolan till närmaste snabbmatställe, desto högre sannolikhet för högre BMI z-score (b-koefficient -0,006; 95 procent KI -0,008; -0,005) och förekomst av övervikt eller obesitas (OR 0,992; 95 procent KI 0,988–0,996).
• Det är oklart om barns viktstatus påverkas mer av att ha minst ett snabbmatställe nära skolan än minst ett nära bostaden. Sannolikheten för övervikt eller obesitas verkade vara 11 procent högre bland dem som hade minst ett snabbmatställe inom 800 meter från bostaden (OR 1,11, 95 procent KI 0,97–1,27) och 2 procent högre om avståndet var större än 800 meter (OR 1,02; 95 procent KI 0,98–1,06).
• Ett liknande mönster sågs för skolor: 6 procents högre sannolikhet för övervikt eller obesitas om det fanns minst ett snabbmatställe inom 800 meter från skolan (OR 1,06; 95 procent KI 1,04–1,08), men 24 procents lägre sannolikhet om avståndet var större än 800 meter (OR 0,76; 95 procent KI 0,64–0,90).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte det longitudinella sambandet mellan olika matställen i närmiljön och förekomsten av obesitas (38). Översikten omfattade 39 studier, varav 24 inkluderade barn och unga, och de var genomförda i framför allt USA, följt av Europa, Kanada, Australien och Vietnam. Ytterligare en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte det longitudinella sambandet mellan olika matställen i närmiljön och olika mått på metabolt syndrom, främst midjemått, hos vuxna, barn och unga (39) Översikten identifierade endast tre studier på barn. Studierna kom från USA, Storbritannien och Kanada.

• Sambandet med obesitas verkar vara starkast för närhet eller täthet av snabbmatställen än andra matställen eller restauranger.
• Subgruppsanalyser visade att det endast fanns ett samband mellan snabbmatställen och övervikt eller obesitas bland flickor.
• Resultaten för sambanden mellan olika typer av matställen och övervikt eller obesitas bland barn är blandade. Det kan bero på att kategoriseringen av matställe eller butik görs utifrån ett antagande om utbudet i olika typer av butiker snarare än kunskap om det faktiska utbudet av livsmedel i en butik (livsmedelsbutik kontra närbutik). I större studier kan det även vara svårt att mäta vilket utbud som individerna möter i sitt närområde.
• Resultatet för sambandet mellan olika matställen och metabola utfall bland barn visar blandade resultat.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har utvärderat tillgängligheten till frukt- och grönsaksmarknader och barns och ungas livsmedelskonsumtion eller viktrelaterade utfall (40). Översikten inkluderade barn och unga i åldern 4–19 år. Av de elva inkluderade studierna kom de flesta från USA, följt av enstaka studier från Brasilien, Australien, Sydkorea och Kina. Två studier undersökte sambandet longitudinellt och hade låg risk för systematiska fel, medan resten var tvärsnittsstudier eller ekologiska studier varav de flesta bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel.

• De flesta studierna undersökte tätheten av frukt- och grönsaksmarknader i närområdet eller runt skolor.
• Två tvärsnittsstudier utvärderade frukt- och grönsakskonsumtion, med olika åldersgrupper och varierat resultat.
• Olika viktrelaterade mått användes och resultaten visade olika resultat så det går inte att bedöma om det finns ett samband.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte sambandet mellan närområdets matmiljö, till exempel närhet eller täthet av olika matställen, och barns och ungas köp eller konsumtion av mat (35). Majoriteten av studierna var tvärsnittsstudier (n = 31) medan 3 studier var longitudinella och 2 interventionsstudier. Hälften av studierna var genomförda i USA eller Kanada med enstaka studier från Nya Zeeland, Australien, Irland, Danmark, Nederländerna och Finland. Cirka 80 procent av studierna bedömdes ha låg till måttlig risk för systematiska fel, medan 20 procent hade hög risk. De båda interventionsstudierna bedömdes ha hög risk för systematiska fel.

En annan systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel omfattar studier som använt GPS-baserade metoder för att utvärdera närområdets matmiljö och påverkan på livsmedelskonsumtion eller viktstatus. Totalt 7 av de 14 inkluderade studierna undersökte detta hos barn, ungdomar eller unga vuxna (41). Alla studier var tvärsnittsstudier och kom från USA, Kanada och Kina. Alla studier utom en, som hade hög risk för systematiska fel, bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel.

• Det är oklart om matställen och butiker vars utbud kan karaktäriseras som mer hälsosamt kan påverka barns och ungas köp och konsumtion av hälsosam mat.
• Däremot verkar exponering för snabbmatställen eller närbutiker i barns och ungas närområde ha samband med att de köper eller konsumerar ohälsosam mat.
• Sannolikheten för att unga köper snabbmat tycks öka om de till exempel har hög tillgänglighet till snabbmatställen, enligt GPS-baserade metoder (OR 1,17; 95 procent KI 1,14–1,21), eller om de passerar snabbmatställen på väg till och från skolan (OR 1,22; 95 procent KI 1,12–1,33).
• Användningen av GPS-baserade metoder för att studera sambandet mellan barns och ungas livsmedelskonsumtion och tillgänglighet till andra typer av matställen, såsom närbutiker eller kaféer, visar blandade resultat.

En kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt matmiljön runt skolor (42). De flesta studier var genomförda i USA, Kanada och Storbritannien. Cirka 80 procent av studierna bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel, 10 procent låg risk och 10 procent hög risk

• I närheten av skolor verkar det vanligaste matstället runt skolor vara snabbmatsställen, följt av närbutik, större livsmedelsbutik, mindre livsmedelsbutik och sedan restaurang.
• Det verkar vara vanligare att gymnasieelever har nära till matställen, särskilt närbutiker och snabbmatställen, jämfört med för- och grundskoleelever. Uppskattningsvis hade gymnasieelever 1,6 gånger fler snabbmatställen eller närbutiker inom gångavstånd jämfört med förskolebarn. Medelinkomstområden verkade ha samma antal snabbmatställen som låginkomstområden, medan höginkomstområden hade färre snabbmatställen, men fler restauranger med ett brett utbud av maträtter. Medel- och höginkomstområden hade färre närbutiker än låginkomstområden.
• 39 av de 46 inkluderade studierna konstaterade att en stor del av matställena runt skolor sålde ohälsosamma livsmedel. Liksom andra översikter i det här kapitlet var det främst snabbmatställen som hade samband med förekomsten av övervikt och obesitas.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte försäljning av mat i eller i närheten av skolan (43). De flesta studierna var tvärsnittsstudier och hade hög risk för systematiska fel. Majoriteten av studierna var genomförda i Nordamerika, följt av Sydamerika, Asien, Europa och Oceanien.

• Studier med låg risk för systematiska fel tydde på ett samband mellan antal matställen nära skolan och BMI SDS (0,038; 95 procent KI 0,006–0,052) och samband mellan antal snabbmatställen längs skolvägen och midjemått (0,021; 95 procent KI 0,007–0,033).
• Inga snabbmatställen eller andra matställen inom 800 meter från skolan verkade innebära lägre BMI SDS (0,50; sd 0,25) jämfört med eleverna i området med flest matställen inom den radien från skolan (0,68; sd 0,27).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte om faktorer i närområdet, till exempel tillgänglighet till olika matställen, påverkade sambandet mellan socioekonomiskt område och förekomsten av övervikt och obesitas hos vuxna (44). Översikten identifierade tre studier, varav en var publicerad 2007 (hög risk för systematiska fel) och de två andra på 2020-talet (en med måttlig och en med låg risk för systematiska fel). Studierna var genomförda i Sverige, Nederländerna och USA.

• Det verkar finnas fler matställen som säljer ohälsosam mat i områden med lägre än högre socioekonomisk status. Däremot kunde man inte se att detta påverkade sambandet mellan socioekonomiskt område och BMI eller övervikt eller obesitas.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte matmiljön runt skolor och barns kroppsvikt (45). Endast två studier hade undersökt socioekonomiska skillnader i tillgängligheten till snabbmatställen runt skolan. Studierna, som genomfördes i USA och Finland, var tvärsnittsstudier och hade låg till måttlig risk för systematiska fel utifrån studiedesignen. Ytterligare en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte matmiljö runt skolor (42). De flesta ingående studierna var genomförda i USA, Kanada och Storbritannien och hade måttlig risk för systematiska fel.

• Analyser visar blandade resultat när det gäller sambandet mellan tillgänglighet till snabbmatställen i olika socioekonomiska områden och barns kroppsvikt.
• Medelinkomstområden verkade ha lika många snabbmatställen som låginkomstområden, medan höginkomstområden hade färre snabbmatställen men fler restauranger med ett brett utbud av maträtter. Medel- och höginkomstområden hade också färre närbutiker än låginkomstområden.

Pris inom området matmiljö handlar om kostnaden för livsmedelsprodukter och hur priser påverkar individers syn på en produkts tillgänglighet (4). FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) menar att de flesta har råd att tillgodose sitt energibehov, men att en hälsosam kost är mycket dyrare än de inkomster som motsvarar gränsen för fattigdom internationellt (46). Livsmedel med lägre näringsinnehåll kostar i allmänhet mindre per energienhet (kalori) samtidigt som näringsrika livsmedel inte alltid anses vara goda eller kulturellt anpassade, så personer med svag ekonomi väljer ofta billiga men näringsfattiga livsmedel (47).

En genomgång av forskning om pris på livsmedel visar att kunskapen överlag kommer från tvärsnittsstudier som inte tar hänsyn till förändringar i priser eller andra förutsättningar som kan påverka priset (48). Majoriteten av studierna rör vuxna.

I kapitlet "Insatser i högre utbildning med fokus på matmiljö" finns viss information om prisförändringar i matmiljön på universitetsområden och påverkan på studenternas livsmedelskonsumtion. I kapitlet ingår 3 systematiska översikter, 2 har låg risk och 1 måttlig risk för systematiska fel.

Två systematiska översikter med låg risk för systematiska fel visar att kunskapen om hur pris på livsmedel påverkar barns och ungas livsmedelskonsumtion är oklar (35, 49).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte viljan att betala mer för hälsosammare produkter (50). Den inkluderade 14 studier, varav endast 1 involverade barn 10–18 år från ett låginkomstområde i en storstad i USA. Studien hade måttlig risk för systematiska fel.

• Barnen verkade vara villiga att betala 23 procent mer för att också få en frukt eller grönsak när de handlade ett fullkornssnack i en närbutik. Det var något lägre än medelvärdet (31 procent) för alla 14 studier, som även inkluderade vuxna.

Ekonomisk tillgänglighet handlar om människors köpkraft, alltså att ha råd att köpa mat. Men det ska vara mat som är näringsrik och främjar hälsa, och inte bara sådant som tillgodoser energibehovet (4). Livsmedelskostnader i relation till hushållsinkomsten är ett mått på hur ekonomisk tillgänglig maten är. Ett relaterat begrepp är livsmedelstrygghet, vilket FAO definierar som ”en situation där alla människor, vid alla tillfällen har fysisk, social och ekonomisk tillgänglighet till tillräckligt med mat som är säker och näringsrik och som möter både deras näringsbehov och preferenser för att kunna leva ett aktivt och hälsosamt liv” (46). I västvärlden är livsmedelstrygghet starkt kopplad till människors hushållsinkomst och den ekonomiska tillgängligheten till mat (51). Vi identifierade inga översikter om ekonomisk tillgänglighet så detta kapitel handlar i huvudsak om livsmedelstrygghet.

I kapitlet inkluderades 4 systematiska översikter, 2 med låg och 2 med måttlig risk för systematiska fel. De sammanfattar framförallt kunskap om upplevelser.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersöker matmiljöns och livsmedelstrygghetens betydelse för viktutveckling i höginkomstländer. Studierna kommer framför allt från USA, och omfattar både kvalitativa (11 studier, mestadels fokusgrupper) och kvantitativa studier (35 tvärsnittsstudier och 1 longitudinell) (52). Studierna bedömdes ha låg risk för systematiska fel.

• Människor med låg livsmedelstrygghet förlitar sig i högre utsträckning på energitäta och näringsfattiga livsmedel eftersom de har lång hållbarhet (shelf life på engelska), är billiga och är generellt mer tillgängliga.
• Organisationer som erbjuder livsmedel är viktiga stödjande funktioner för personer som har låg livsmedelstrygghet. De har möjlighet att främja mottagarnas hälsa genom att erbjuda mer näringsrika livsmedel.
• Andelen med obesitas verkar vara 50 procent högre bland dem som får förlita sig på mat från välgörenhetsorganisationer (OR 1,50; 95 % KI 1,43–1,58).
• För att minska förekomsten av övervikt och obesitas bland personer med låg inkomst eller låg livsmedelstrygghet behöver interventionerna ha ett större fokus på strukturella faktorer såsom matmiljö. Till exempel behöver det finnas hälsosam mat till överkomliga priser, och färska varor såsom grönsaker och frukt behöver vara mer tillgängliga, samtidigt som energitäta och näringsfattiga livsmedel blir mindre tillgängliga.

Sambandet mellan livsmedelstrygghet och karies hos barn har undersökts i en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel (53). Fem av studierna var genomförda i USA, tre i Brasilien och en vardera från Kanada och Sydkorea. Alla var tvärsnittsstudier och bedömdes ha låg till måttlig risk för systematiska fel.

Barn med låg livsmedelstrygghet verkade ha högre sannolikhet för karies (OR 2,01; 95 procent KI 1,52–2,65).

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel sammanfattar kunskapen om europeiska barns egna upplevelser av livsmedelstrygghet, och i några studier deras vårdnadshavares (54). Majoriteten av studierna genomfördes i England och enstaka studier kom från Skottland, Irland, Grekland, Danmark, Spanien, Portugal och Norge. Studierna hade överlag måttlig till låg risk för systematiska fel.

• Familjer med låg livsmedelstrygghet upplever att de har svårt att tillgodose sina barns näringsbehov och att de ofta saknar köksutrustning för att tillaga hälsosam mat eller de ekonomiska förutsättningarna för att köpa hälsosam mat.
• Familjer beskriver att de behövde stöd från vänner och släkt, ideella organisationer eller andra nätverk för att klara sin situation. De beskriver även att skolan eller vårdpersonal försökte stötta på olika sätt och att statliga stödprogram som ger olika subventioner eller fria skolmåltider var viktiga resurser för familjerna.
• Barnen beskriver föräldrarnas uppoffringar och strategier för att maten skall räcka till alla i familjen och tog upp samtal om rättvis prissättning och marginalisering av personer med låga inkomster.
• Barnen fokuserade på matmiljöns betydelse och mängden och typen av mat som behövs för överlevnad snarare än välmående.
• Många barn upplevde att de inte kunde delta i sociala aktiviteter som rör mat tillsammans med kompisar eller ens kunna äta tillsammans i familjen på grund av till exempel boendesituationen.
• Barnen led till exempel av anemi, magont, och avstannad tillväxt eller så kände de sig ofta hungriga eller orkeslösa. Det fanns även tecken på psykologisk sårbarhet hos barnen, på grund av fattigdom och ekonomiska svårigheter i familjen.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har undersökt hemlösas upplevelser av livsmedelstrygghet (55). Av de 24 inkluderade studierna fokuserade 9 på unga i åldern 15–25 år. Studierna var genomförda i främst USA och Kanada, men även i Australien, Storbritannien och Nya Zeeland. Endast studier med måttlig till låg risk för systematiska fel inkluderades i sammanvägningen.

Översikten visar fyra övergripande resultat:

• Deltagarna upplever att de saknar kontroll över vilken mat de äter eftersom de ofta inte kan välja eller bestämma själv på grund av att de är beroende av till exempel välgörenhetsorganisationer eller att pengarna bara räcker till viss mat. När de väl får tag i mat saknas ofta valmöjligheter och maten håller låg kvalitet och främjar inte hälsan. De vet hur man äter hälsosam, men de har knappt råd med sina basala behov så är tvungna att vara kreativa för att få tag på mat eller vara utan.
• Deltagarna är fokuserade på att hitta mat för att överleva trots stigma eller andra konsekvenser. De förhandlar ständigt med sig själva om ifall de skaffar mat på ett moraliskt godtagbart sätt. Men de tar hellre risken att bli fällda för brott eller hamna i fängelse än att gå hungrig. De är beroende av andra för att få mat, såsom vänner och familjer. För att överleva har de inget annat val än att förlita sig på välgörenhetsorganisationers matutdelning.
• Deltagarna upplever att de befinner sig i ett system som befäster livsmedelsotryggheten. Tillgängligheten till mat är inte konstant och de behöver ständigt jaga efter mat. Det finns inte alltid utrustning för att tillaga mat, oavsett om man har ett boende eller inte. Det är svårt att få tillgång till stödprogram eller bidrag för mat, och de program och bidrag som finns ger inte tillräckligt. Men trots livsmedelsotrygghet och ett förtryckande system känner de ändå en viss motståndskraft
• Deltagarna beskriver att maten kan skapa samhörighet med andra i samma situation. Mat och ätande skapar meningsfullhet och gör att man kan bevara sin identitet, både kulturellt och emotionellt. Att skaffa mat tillsammans med andra skapar också samhörighet, samtidigt som det finns behov av att sätta gränser gentemot andra för att tillgodose sina egna behov.

Säljstrategier och produktegenskaper inom ämnet mat handlar bland annat om de försäljningsställen som finns, den service som erbjuds och livsmedlens placering och exponering i butiken. Det kan även gälla livsmedlens säkerhet, kvalitet, nivå av processning, hållbarhetstid och förpackning (4). Studierna inom detta område görs ofta i form av olika insatser.

I det här kapitlet ingår 6 systematiska fel där hälften hade låg risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte sambandet mellan olika matställens utformning och köp eller konsumtion av livsmedel (35). Översikten är även beskriven under kapitlet "Tillgång".

• Översikten identifierade inga studier på barn och unga.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har undersökt säljstrategier i butiker för att främja hälsosam livsmedelskonsumtion i låginkomstområden i både storstäder och glesbygder (56). Cirka två tredjedelar av de 46 studierna var genomförda i USA, följt av Kanada, Australien, Danmark, Frankrike, Nya Zeeland och Nederländerna. Majoriteten av studierna hade hög risk för systematiska fel. Studierna i glesbygd gjordes främst i olika indianreservat i USA. Totalt 5 studier med måttlig risk för systematiska fel inkluderade barn och unga som handlar i närbutiker. Alla de studierna var genomförda i USA i storstadsområden.

• Två av studierna gällde kaloriinformation i anslutning till drycker i butiken. I den ena studien verkade interventionen minska försäljningen av sockersötade drycker med 44 procent (OR 0,56; 95 procent KI 0,36–0,89) bland 12–18-åringar. Även i den andra studien verkade försäljningen av sötad dryck minska, men man såg också att färre köpte stora flaskor och att fler köpte drycker med mindre kaloriinnehåll. Den lägre försäljningsnivån för sötad dryck verkade hålla i sig även när kaloriinformationen tagits bort.
• Två studier från en multikomponent intervention som riktades till 9–15-åringar och deras föräldrar omfattade utbildning av butikspersonal, samhällsinformation, kampanjer i butik, förbättrat utbud i butik och olika incitament för närbutiker att genomföra förändringarna. Den ena studien visade ingen förändring i den totala försäljningen av hälsosamma livsmedel, men försäljningen av mer hälsosamma drycker och snacks tycktes öka, liksom lagerhållningen av sådana varor. I den andra studien verkade försäljningen av hälsosamma livsmedel och drycker öka. Konsumtionen av sötsaker verkade minska bland äldre ungdomar, men man såg ingen förändring i konsumtionen av frukt och grönsaker eller sötad dryck.
• Ytterligare en studie bland barn gällde förbättrat utbud eller strategier som uppmuntrar till hälsosamma val i närbutiker. Den visade ingen förändring i försäljningen av hälsosamma eller ohälsosamma livsmedel, men barnens BMI verkade minska.
• Sju studier i låginkomstområden använde olika butiksstrategier och visade också varierande resultat. Två av dem var genomförda i glesbygdsområden i Danmark respektive Nederländerna. I den danska studien byttes sötsaker i kassorna mot hälsosammare alternativ, men det verkade inte ge minskad försäljning av sötsaker. I den nederländska studien fick man 50 procent rabatt på frukt och grönsaker, rabatt plus information eller bara information. Interventionerna med rabatt på frukt och grönsaker verkade leda till högre försäljning och konsumtion av frukt och grönsaker än endast information.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel har utvärderat effekten av förpackningars utseende och barns val eller konsumtion av livsmedel (19). Studierna var genomförda främst i Nordamerika följt av Europa (Belgien, Island och Storbritannien), Sydamerika och Oceanien. Alla studier hade låg risk för systematiska fel.

• Barn tycks äta mer av ett livsmedel när serveringsförslaget, till exempel portionsstorleken, är framträdande på förpackningen. Effekten var möjligen större för mer hälsosamma livsmedel.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte om tallriksmodellen kan främja hälsosam livsmedelskonsumtion (57). Endast en av de sju studierna som inkluderade barn eller unga bedömdes ha låg risk för systematiska fel. I de flesta studier användes tallriksmodellen som en av flera komponenter. Man undersökte framför allt om barn och unga som fått kunskap om tallriksmodellen väljer andra proportioner för maten på sina tallrikar, eller om de hade för avsikt att ändra detta. Få studier undersökte sambandet med konsumtion.

• Tallriksmodellens effekt på barns och ungas konsumtion är oklar.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade olika förpackningsstrategier för att påverka konsumtionen (58). Det finns ingen uppgift om i vilka länder studierna är genomförda. Studierna hade överlag måttlig till låg risk för systematiska fel.

• Experimentella studier tyder på att livsmedelskonsumtionen minskar om man ändrar till mindre förpackningar, förser förpackningen med bilder på en normalportion, gör förpackningen återförslutningsbar eller erbjuder möjligheten att dela produkten i mindre bitar. Det gällde framför allt energitäta livsmedel.
• Några studier visade att konsumtionen ökar ju större förpackningarna är. Det gällde i stort sett alla livsmedelstyper, men möjligen var effekten större för energitäta och näringsfattiga livsmedel.
• Några studier hade undersökt användningen av leksaker i förpackningar, men kunde inte visa någon effekt på konsumtionen. Förpackningar med varumärken, jämfört med neutrala förpackningar, ökade barns konsumtion av både energitäta livsmedel och frukt och grönsaker.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel sammanfattade resultaten av interventionsstudier som undersökt effekten av att minska portionerna av serverad mat (59). Av de 14 inkluderade studierna genomfördes 12 med unga vuxna, i huvudsak studerande, och 2 gällde förskolebarn. Studierna hade måttlig till låg risk för systematiska fel.

• Mindre portioner av serverad mat tycks ge ett mindre totalt dagligt energiintag, och effekten är måttlig till stor (SMD - 0,71; 95 procent KI -0,96; -0,46). Effekten bedöms motsvara en minskning av det dagliga energiintaget med 236 kcal (95 procent KI -303; -168). Resultatet gäller vuxna och barn sammantaget. Förskolebarn minskade sitt energiintag, och effekten var också måttlig till stor, med SMD på 0,59–1,29 beroende på antalet uppföljningsdagar.
• Att minska portionsstorleken med 10 procent bedömdes kunna minska energiintaget med 6 procent. Vissa studier tyder dock på att 42 procent av energiintagsminskningen genom mindre portioner kompenserades för vid kommande måltider.
• Fyra studier utvärderade effekten på kroppsvikt, men ingen av dessa gällde barn.

Bekvämlighet när det gäller mat eller livsmedel handlar om de insatser som krävs för att en individ ska få sin mat. Det finns dock ingen konsekvent definition i forskningen, och bekvämligheten har inte heller mätts på något konsekvent sätt (60). Detta är en av de definitioner som använts: ”något som resulterar i minskad användning av tid, fysisk och mental ansträngning samt färdigheter hos konsumenten i samband med planering, anskaffning, beredning, lagring, transport, konsumtion eller avfallshantering av livsmedel”.

Bekvämlighet är alltså en personlig faktor som hänger ihop med flera av de samhälleliga faktorerna, såsom avståndet till olika matställen och arbetet som behövs för att tillaga ett livsmedel. Olika digitala tjänster för hemleverans av mat och färdiga måltider, eller tillgänglighet till färdigmat, skulle utifrån definitionen ovan kunna kategoriseras inom begreppet bekvämlighet (61).

Barns och ungas uppfattningar om bekvämlighet beskrivs delvis i kapitlen "Barns och ungas upplevelser, hinder och möjligheter till hälsosam livsmedelskonsumtion" och "Önskvärdhet (Normer, preferenser och kunskap)".

Vi fann ingen översikt med låg eller måttlig risk för systematiska fel som undersökt bekvämlighet. Studier om nättjänster för matleveranser har undersökts i en kartläggande översikt (62), men de ingående studierna var inte granskade för risk för systematiska fel. Endast en av de identifierade studierna riktade sig mot barn.

Policyer och regleringar inom området matmiljö syftar till att skapa en hälsosam och hållbar livsmedelskonsumtion. Det kan handla om att begränsa tillgången och tillgängligheten till ohälsosam mat, eller att främja hälsosamma alternativ genom till exempel skatter och subventioner eller regleringar och standarder. Detta kapitel omfattar inte reformulering och upphandling eftersom få studier har undersökt effekterna för barn. Policyer och regleringar inom skola beskrivs i kapitlet "Skolbaserade insatser".

I det här kapitlet ingår 5 systematiska översikter varav 4 har låg risk för systematiska fel.

WHO rekommenderar medlemsländerna att införa policyer för att skydda barn från skadlig marknadsföring av livsmedel (14). Den kunskap som ligger till grund för den rekommendationen är nedan systematiska översikt (63).

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har undersökt effekten av policyer för att begränsa marknadsföringen av vissa livsmedel och dryck till barn (63). Studierna är genomförda i USA, Storbritannien, Australien, Spanien, Kanada, Chile, Sydkorea, Tyskland, Singapore, Mexico och EU.

Översikten gäller effekten av att införa policyer om att begränsa marknadsföring, jämfört med att inte ha någon policy.

• Barn eller personer på uppdrag av barn köper möjligen mindre ohälsosamma livsmedel. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma barnens livsmedelskonsumtion eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om exponeringen för marknadsföring av livsmedel påverkas, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om marknadsföringskraften påverkas, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om produktförändringar skett, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Ingen av de inkluderade studierna hade undersökt preferenser, val eller efterfrågan på livsmedel. Hälsorelaterade utfall såsom tandhälsa, kroppsvikt eller förekomst av matrelaterade sjukdomar undersöktes inte heller i de inkluderade studierna.
• Det fanns oväntade utfall som möjligen är till fördel för att införa policyn. I en studie minskade omsättningen av marknadsföring av livsmedel med högt innehåll av salt, socker eller mättat fett i tv med 15 miljoner pund. I en annan studie minskade investeringskostnaden i marknadsföring av sådana livsmedel i tv, och i en tredje studie minskade nettovinsten från marknadsföring av mat och livsmedel i barnkanaler med 26 procent. Det sammanvägda resultatet bedömdes ha låg tillförlitlighet.
• Fem studerade utfallsmått visade en större sannolikhet för önskvärda än oönskade effekter av obligatorisk begränsning, medan översikten fann det omvända för frivilliga åtaganden vid marknadsföring. Man har även jämfört obligatorisk och frivillig begränsning och sett att det var mer troligt att obligatoriska policyer gav önskvärda effekter.

En kartläggande översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte policyer för att begränsa marknadsföring av ohälsosamma livsmedel och dryck i utomhusmiljöer och offentligt ägda platser (64). Det handlade om policyer i kollektivtrafiken (London, Australian Capital Territory och Amsterdam) och i ett hälsodepartements lokaler och enheter (Brasilien), och bredare policyer som inkluderade utomhusmiljö och offentligt ägda platser (Chile, Lettland, Irland, Finland och Quebec).

Översikten identifierade inga studier som utvärderat effekten av införda policyer. Det fanns dock studier som utvärderat själva implementeringsprocessen.

Vissa länder och geografiska områden har infört policyer för att begränsa tillgängligheten till eller etableringen av vissa typer av matställen, så kallade ”zoning laws” (65-68). Oftast handlar det om snabbmatställen i närheten av skolor.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel utvärderade ”zoning laws” och effekten på konsumtion av sockersötad dryck i befolkningen (36). Översikten identifierade endast två studier från USA.

• Den ena studien utvärderade regler mot att etablera nya snabbmatställen i ett område, och en annan gällde regler om att begränsa antalet matställen som får sälja sockersötad dryck i glesbygdskommuner. Det går inte att bedöma effekten på konsumtionen av sockersötad dryck, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.

Pris på livsmedel påverkar människors val, köp och konsumtion (4). Den ekonomiska tillgängligheten, det vill säga människors disponibla inkomst i förhållande till livsmedelspriserna, är också en viktig faktor eftersom prissättningen kan få olika effekter i olika inkomstgrupper i befolkningen. Policyåtgärder för att påverka prissättningen av livsmedel kan därför vara ett sätt att förändra befolkningens livsmedelskonsumtion, till exempel beslut om att beskatta ohälsosamma livsmedel eller subventionera hälsosamma livsmedel. Skatt och subventioner lyfts också som potentiellt effektiva förebyggande åtgärder i den globala handlingsplanen för prevention och kontroll av icke-smittsamma sjukdomar (69) liksom i EU:s handlingsplan mot barnobesitas (70). WHO rekommenderar medlemsländerna att införa policyer för att skydda barn från skadlig marknadsföring av livsmedel (71). Den kunskap som ligger till grund för den rekommendationen är nedan systematiska översikter.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte effekten av skatt på sockersötade drycker (72). Översikten gör ingen uppdelning av barn och vuxna. Studierna var främst genomförda i USA, följt av Mexiko, Storbritannien, Frankrike, Spanien, Chile, Danmark, Barbados, Finland, Ungern, Saudiarabien och Sydafrika. Vissa skatter vara bara införda i vissa regioner i länderna, främst i USA.

• Det är troligt att 82 procent (95 procent KI 66–98) av skattehöjningen överfördes till priset på dryckerna. Det sammanvägda resultatet bedömdes ha måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Försäljningen av beskattade drycker minskade efter införd skatt, och priselasticteten var -1,59 (95 procent KI -2,11; -1,08). Det sammanvägda resultatet bedömdes ha måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma effekten på konsumtionen av sockersötade drycker, energi- eller näringsintaget, försäljningen eller konsumtionen av substitutionsvaror eller befolkningens viktstatus, eftersom det sammanvägda resultatet bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Produktförändringar är en möjlig effekt, såsom minskad sockerhalt i beskattade drycker eller minskad andel av drycker som överskrider den lägsta sockernivån för skatten. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Gränshandel påverkas möjligen inte, men resultatet varierar och det finns bara resultat på regional nivå. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Effekten på arbetstillfällen eller arbetslöshet går inte att bedöma, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma effekten på olika socioekonomiska grupper på grund av för få studier.
• Det saknas studier om effekten på förekomsten av icke-smittsamma sjukdomar och undernäring eller effekten på graviditetsutfall.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte effekten av skatt och subventioner av livsmedel (ej dryck) (73). Översikten gör ingen uppdelning av barn och vuxna. Studierna om skatt på energitäta och näringsfattiga livsmedel var genomförda i Mexiko, USA och Ungern, medan studierna om mättat fett var genomförda i Danmark. Skatten i Danmark har senare upphävts. En överväldigande majoritet av studierna om subventioner av hälsosamma livsmedel var genomförda i USA, några i Sydafrika och en i Lettland, och de gällde låginkomstgrupper.

• Det går inte att bedöma vilken effekt skatt på främst energitäta och näringsfattiga livsmedel har på prisförändringar, försäljning av dessa varor eller substitutionsvaror, arbetstillfällen eller viktstatus eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det saknas kunskap om vilken effekt skatt på energitäta och näringsfattiga livsmedel har på konsumtion, energi- och näringsintag, produktförändringar, gränshandel, graviditetsutfall och förekomst av icke-smittsamma sjukdomar och undernäring.
• Det går inte att bedöma vilken effekt skatt på mättat fett har på prisförändringar eller försäljning av dessa varor eller substitutionsvaror eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det saknas kunskap om vilken effekt skatt på mättat fett har på konsumtion, energi- och näringsintag, produktförändringar, gränshandel, graviditetsutfall och förekomst av icke-smittsamma sjukdomar och undernäring.
• Det går inte att bedöma vilken effekt subventioner av hälsosamma livsmedel, framför allt frukt och grönsaker, har på prisförändringar, försäljning av dessa varor eller substitutionsvaror, konsumtion av dessa varor eller substitutionsvaror, energi- och näringsintag, viktstatus eller förekomst av undernäring eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det saknas kunskap om vilken effekt subventioner av hälsosamma livsmedel har på produktförändringar, gränshandel, arbetstillfällen, graviditetsutfall och förekomst av icke-smittsamma sjukdomar.

Märkning på livsmedel är ett sätt att ge information vid köptillfället (4). Det finns många sammanställningar av kunskapen om olika typer av märkning, såsom framsidesmärkning på livsmedelsförpackningar, innehållsdeklarationer, hälsopåståenden eller märkning av menyer och måltider (74), men få har enbart fokuserat på barn och unga. Folkhälsokampanjer till en större del av befolkningen används också ofta för att människor ska få mer kunskap och bli mer medvetna om en fråga och för att få till beteendeförändringar. Användning av märkning eller kampanjer inom skola eller högre studier beskrivs i kapitlen "Skolbaserade insatser" och "Insatser i högre utbildning med fokus på matmiljö".

I det här kapitlet ingår 4 systematiska översikter, 2 har låg och 2 har måttlig risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte vilken effekt framsidesmärkning, till exempel trafikljusvarianten Nutri-score, hade på barns val av livsmedel (19). Studierna var genomförda främst i Nordamerika följt av Europa (Belgien, Island och Storbritannien), Sydamerika och Oceanien. Tre studier hade låg risk för systematiska fel och en hade hög risk.

• I två studier, med låg risk för systematiska fel, påverkade märkningen barnen till att välja mer hälsosamma livsmedel, men i två andra studier, en med låg och en med hög risk för systematiska fel, sågs ingen effekt på barnens val.
• Endast en studie hade undersökt effekten på konsumtion.
• Hälsopåståenden på förpackningar kan påverka barnens val, men inga studier identifierades som utvärderade effekten på barnens konsumtion.

I en systematisk översikt med låg risk för systematiska fel sammanställdes kunskap från interventionsstudier för att undersöka om information om energiinnehåll påverkar val, köp eller konsumtion av livsmedel (75). Studierna var främst genomförda i Storbritannien, USA och Australien, med enstaka studier från Kanada, Saudiarabien och Irland.

• Information om energiinnehåll i livsmedel eller maträtter, till exempel antalet kcal eller kJ, tycktes inte påverka val, köp eller konsumtion av livsmedel (SMD 0,09; 95 procent KI -0,00–0,193). Socioekonomisk bakgrund verkade inte ha någon avgörande betydelse för effekten, även om den var något högre i gruppen med låg socioekonomi (SMD för hög socioekonomisk status var 0,07 jämfört med 0,12 för låg status).
• Energiinnehållet i de livsmedel som valdes verkade inte heller påverkas av informationen (SMD 0,11; 95 procent KI -0,02–0,25). Inte heller här var det någon skillnad utifrån socioekonomisk status.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel omfattar interventionsstudier om framsidesmärkning, till exempel Nutri-Score eller nyckelhålet (76). Studierna kom från USA, Storbritannien, Australien, Frankrike, Mexiko, Chile, Ecuador, Israel, Finland, Uruguay, Colombia, Schweiz, Portugal, Malaysia, Thailand, Nya Zeeland, och Kina. Majoriteten av studierna bedömdes ha förhållandevis låg risk för systematiska fel.

• Generellt finns det lite kunskap om effekten av framsidesmärkning på köp och konsumtion i olika socioekonomiska grupper.
• Personer med hög socioekonomisk status verkar ha mer kunskap om syftet med märkningen, medan personer med låg socioekonomisk status i låg grad använder märkningen för vägledning, men att avsikten att köpa de märkta livsmedlen verkar öka över tid.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel utvärderade folkhälso- eller massmediekampanjer för att påverka livsmedelskonsumtionen (77).

Översikten visar att det är få kampanjer inom området matvanor eller livsmedelskonsumtion som har utvärderats, och resultatet från dem har mycket låg tillförlitlighet. Vi identifierade ingen sammanställning som utvärderat sådana kampanjer eller folkhälsoinformation som varit specifikt riktade till barn och unga.

Samhällsbaserade insatser försöker inkludera stora delar av ett samhälle för att lösa en större utmaning, till exempel övervikt och obesitas. Ofta ingår flera aktörer, och insatserna rör olika nivåer i samhället och är både strukturella och individinriktade.

Vi fann få systematiska översikter som utvärderat samhällsinterventioner och som samtidigt bedömdes ha låg eller måttlig risk för systematiska fel. I kapitlet ingår endast 1 systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade deltagarstyrda samhällsinterventioner för att öka livsmedelstrygghet i socioekonomiskt utsatta områden. Man identifierade sex västerländska studier, alla genomförda i USA (78). Alla studier utom en hade hög risk för systematiska fel. Studien med låg risk för systematiska fel gällde olika strategier för livsmedelsbutiker, såsom att öka tillgången till hälsosamma livsmedel, erbjuda större variation, förbättra placeringen av hälsosamma livsmedel, marknadsföra och främja hälsosamma livsmedel och ha lägre priser på dessa.

• Efter tolv månader sågs ingen skillnad mellan interventions- och kontrollbutiker. I båda fallen upplevde deltagarna att butiken hade ett hälsosammare utbud vid uppföljning. Deltagarnas konsumtion av frukt och grönsaker ökade inte, varken i interventions- eller kontrollbutiken.

Skolbaserade insatser kan gälla kunskapshöjande insatser till elever, lärare och föräldrar, men även insatser för att förändra matmiljön i skolan eller för att förändra skolmåltiderna. Många skolbaserade insatser i forskningen har fokus på både matvanor och fysisk aktivitet för att till exempel förebygga övervikt och obesitas. Det går därför inte alltid att avgöra vilken betydelse just insatserna om mat har för livsmedelskonsumtion eller viktutveckling.

I kapitlet ingår det 11 systematiska översikter. De har ofta inkluderat olika typer av insatser, olika åldersgrupper eller utvärderar olika utfall. Av de inkluderade översikterna hade 7 låg risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel utvärderar olika insatser i matmiljön i skolan och deras effekt på köp eller konsumtion av olika livsmedelstyper, energiintag eller viktstatus hos barnen samt om insatserna kunde påverka näringsinnehållet i livsmedel eller exponering för marknadsföring (49). Det ingår studier från flera länder och de redovisas per frågeområde nedan.

Riktlinjer eller standarder för att öka tillgången till hälsosam mat och dryck i grundskola eller gymnasieskola, jämfört med ingen intervention (USA, Nederländerna och Chile), ger följande resultat:

• Konsumtionen av hälsosamma mellanmål ökar möjligen (MD = 0,29; p < 0,05). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av ohälsosamma mellanmål minskar möjligen (b-koefficient = -0,3; p < 0,05). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Energiintaget minskar möjligen (b-koefficient = -0,46; p < 0,001). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma barnens köp av livsmedel eftersom resultatet varierar i studierna.
• Det går inte att bedöma effekten på viktstatus, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat näringsinnehåll i livsmedel eller exponering för marknadsföring av livsmedel.

Riktlinjer eller standarder för att öka tillgången till hälsosam dryck i högstadieskolan eller gymnasieskolan, jämfört med ingen intervention (USA), ger följande resultat:

• Konsumtionen av sockersötade drycker påverkas möjligen inte (MD = -0,01; 95 procent KI -0,30; 0,28 hos pojkar och MD = -0,01; 95 procent KI -0,20; 0,18 hos flickor). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat konsumtion av hälsosamma, energitäta och näringsfattiga livsmedel utöver dryck, eller energiintag, viktstatus, köp, näringsinnehåll eller marknadsföring av livsmedel.

Nudging-interventioner för att förändra matens presentation i förskola, grundskola och gymnasieskola, jämfört med ingen intervention (USA), ger följande resultat:

• Tre studier visade möjligen fördel för interventionen, i form av ökad konsumtion av frukt och grönsaker, medan tre andra visade oklar effekt med potentiell fördel för interventionen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Två studier visade möjligen fördel för interventionen i form av fler köp av frukt och grönsaker alternativt mjölk, medan en studie visade oklar effekt med potentiell fördel för interventionen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma effekten på energiintaget, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat påverkan på näringsinnehåll i livsmedel, exponering för marknadsföring, konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel eller viktstatus.

Nudging-interventioner som förändrar positioneringen eller förhållandet mellan olika livsmedel eller maträtter i förskola, grundskola och gymnasieskola, jämfört med ingen intervention (USA och Storbritannien), ger följande resultat:

• En studie visade möjligen fördel för interventionen i form av fler köp av frukt och grönsaker alternativt mjölk, medan en studie visade oklar effekt med potentiell fördel för interventionen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma intaget av vatten på grund av att resultatet varierar i studierna.
• Det finns inga studier som utvärderat konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel, energiintag, näringsinnehåll i livsmedel, marknadsföring av livsmedel eller viktstatus.

Nudging-interventioner för att förändra portionsstorleken i förskola, grundskola och gymnasieskola, jämfört med att behålla standardportioner (USA), ger följande resultat:

• Det går inte att bedöma effekten på energiintaget på grund av att resultatet varierar i studierna.
• Det finns inga studier som utvärderat konsumtion av hälsosamma livsmedel, energitäta och näringsfattiga livsmedel, näringsinnehåll i livsmedel, köp av livsmedel, marknadsföring av livsmedel eller viktstatus.

Nudging-interventioner med flera olika strategier i grundskola och gymnasieskola, jämfört med ingen intervention (USA, Storbritannien och Australien), ger följande resultat:

• Konsumtionen av grönsaker förändras troligen inte alls eller ökar mycket lite. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Energiintaget minskar troligen eller är oförändrat. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Köp av grönsaker ökar möjligen med 25 procentenheter (p < 0,07). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel, näringsinnehåll i livsmedel, marknadsföring av livsmedel eller viktstatus.

Insatser för att tillhandahålla frukt och grönsaker i grundskola, jämfört med ingen intervention (USA, Storbritannien, Australien, Kanada och Nya Zeeland), ger följande resultat:

• Konsumtionen av frukt och grönsaker ökar möjligen eller är oförändrat. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av energitäta och näringsfattiga livsmedel minskar troligen eller är oförändrat. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Energiintaget förändras troligen inte alls. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI minskar möjligen (MD = 0,92; 95 procent KI 0,26–1,25). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat näringsinnehåll i livsmedel, marknadsföring av livsmedel eller köp av livsmedel.

Insatser för att tillhandahålla skolmåltider i grundskola och gymnasieskola, jämfört med ingen intervention (Storbritannien, Danmark och Norge), ger följande resultat:

• Konsumtionen av hälsosamma livsmedel vid frukost i skolan ökade troligen (MD = 0,16; 95 procent KI 0,01–0,30). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE, men resultatet är inte kliniskt relevant.
• Konsumtionen av energitäta och näringsfattiga livsmedel vid frukost i skolan var troligen oförändrat (OR = 1,05; 95 procent KI 0,86–1,29 respektive 3 procents minskning, 95 procent KI -9; 3). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI eller BMI z-score var troligen oförändrat. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om energiintaget ändras. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat näringsinnehåll i livsmedel, marknadsföring av livsmedel eller köp av livsmedel.

Insatser för att tillhandahålla mjölk i förskola, jämfört med ingen intervention (Sverige), ger följande resultat:

• Barnen väljer troligen mjölk i stället för vatten vid lunchen. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det finns inga studier som utvärderat övriga utfall.

Inga studier identifierades som utvärderade prissättning eller prispolicyer i skolor eller begränsad marknadsföring av ohälsosamma livsmedel och drycker i och runt skolor.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte policyer om ökad tillgång till hälsosam mat i lågstadieskolor (79). Av 18 inkluderade studier var det 8 som undersökte effekter utifrån socioekonomisk status. Av dessa genomfördes 5 i låginkomstområden och de andra 3 jämförde olika inkomstområden. Studierna var genomförda i USA, Storbritannien, Mexiko, Sverige och Brasilien. De flesta jämförde situationen före kontra efter policyinförandet, men utan kontrollgrupper, och bedömdes därför ha hög risk för systematiska fel. Totalt 3 studier bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel, men endast 1 var en kontrollerad före-och-efter-studie.

• Det går inte att bedöma effekten av att införa policyer om tillgången till mat i skolor i olika socioekonomiska områden eftersom resultatens tillförlitlighet är mycket låg.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte vilken effekt policyåtgärder i matmiljön hade på tandhälsan (80). Översikten identifierade endast tre kontrollerade studier bland barn och unga. Studierna var genomförda på Nya Zeeland och Nordirland och hade måttlig risk för systematiska fel. Studierna gällde förbud mot sockersötade drycker i skolan, policyer för ökad tillgång till hälsosamma alternativ eller policyer för minskad tillgång till ohälsosamma alternativ i skolan.

• Resultaten pekar i olika riktning så det går inte att bedöma effekten på tandhälsa.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har utvärderat interventioner i förskola eller familjedaghem (92 procent var utförda i USA eller Europa). Interventionerna handlade bland annat om att pedagogerna själva äter hälsosamt och uppmuntrar till hälsosamt ätande samt ökad tillgång och tillgänglighet till hälsosam mat, en läroplan som inkluderar undervisning om mat och hälsosamma matvanor, och samverkan med och utbildning för föräldrar (81).

• Fruktkonsumtionen ökade troligen med motsvarande 20 procent av det dagliga rekommenderade intaget för åldersgruppen (SMD 0,11; 95 procent KI 0,04–0,18). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om grönsakskonsumtionen ändrades. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om kostkvaliteten ändrades. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av energitäta och näringsfattiga livsmedel minskade troligen lite eller inte alls (SMD -0,05; 95 procent KI -0,17; 0,08). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av sockersötade drycker minskade troligen lite eller inte alls (SMD -0,10; 95 procent KI -0,34; 0,14). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI minskade möjligen lite eller inte alls (MD -0,08; 95 procent KI -0,23; 0,07). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI z-score minskade lite eller inte alls (MD -0,03; 95 procent KI -0,09; 0,03). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Vikten minskade med cirka 0,2 kg (MD -0,23; 95 procent KI -0,49; 0,03). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Sannolikheten för övervikt och obesitas minskade med cirka 20 procent (RR 0,81; 95 procent KI 0,65–1,01). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma kostnadseffektiviteten av interventionerna, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Det går inte att bedöma om det uppstått några oönskade effekter, eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.

Subgruppsanalyser gjordes för att undersöka eventuella socioekonomiska skillnader i livsmedelskonsumtion eller viktstatus bland barn som fick interventioner i förskolan för att främja hälsosamma matvanor. De gav följande resultat:

• Man såg ingen skillnad i fruktkonsumtion, BMI, BMI z-score, vikt och förekomsten av övervikt eller obesitas utifrån socioekonomisk status.
• Det gick inte att bedöma skillnader i kostkvalitet, grönsakskonsumtion, konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel eller konsumtion av sockersötade drycker mellan socioekonomiska grupper eftersom studierna var för få eller så hade resultatet med mycket låg tillförlitlighet.

Ambitionen var att sammanställa forskning om förskolans matmiljö, men få studier hanterade olika aspekter av matmiljö i förskolan, såsom riktlinjer och policyer och vilka livsmedel eller måltider som faktiskt erbjöds. En sekundär analys av den systematiska översikten, för att undersöka interventionernas skalbarhet, visar att få av studierna redovisar nödvändig information, till exempel kostnader eller kostnadseffektivitet och om interventionen är hållbar på lång sikt (82).

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte interventioner i skola för barn 4–18 år (även barn från anpassad skola) som syftar till att förebygga övervikt och obesitas. Studierna omfattade en av följande strategier: undervisa barn i nutrition eller öka deras nutritions- eller matlitteracitet; låta barn hjälpa till med att laga mat eller förbereda måltider, ordna kampanjer, sprida information eller införa olika incitament för att äta hälsosamt, förbättra utbudet i skolkafeterian eller införa olika nudging-strategier. Det fanns också multikomponentinterventioner som kombinerade två eller fler av dessa strategier (83). Nästan hälften av studierna var genomförda i USA följt av Storbritannien, Australien, Norge, Nederländerna och Iran.

Multikomponentinterventioner och undervisning i nutrition eller matlitteracitet verkade vara mest effektiva för att minska BMI eller BMI z-score. Interventioner som ökar kunskapen om nutrition eller matlitteraciteten verkade något mer effektiva för att öka grönsaks- och fruktintaget. Översikten kunde göra nätverks-metaanalyser för vissa utfall, men annars redovisades resultat från direkta jämförelser. För de flesta jämförelser eller utfall sågs varierande resultat eller resultat med mycket låg tillförlitlighet, eller så fanns få eller inga studier. Därför redovisas endast de utfall som hade minst låg tillförlitlighet.

Multikomponenta interventioner ger följande resultat:

• Förekomsten av övervikt minskade troligen (OR = 0,66; 95 procent KI 0,55–0,80) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Incidensen av övervikt minskade möjligen (OR = 0,67; 95 procent KI 0,47–0,96) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Förekomsten av obesitas minskade möjligen lite eller var oförändrad (OR = 1,21; 95 procent KI 0,97–1,51) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI z-score minskade eller var oförändrat (MD = -0,02; 95 procent KI -0,07; 0,02) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI minskade möjligen eller var oförändrat (MD = -0,30; 95 procent KI -0,64; 0,04) i jämförelse med förbättrat utbud i skolan. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Andelen kroppsfett i procentenheter minskade troligen (MD = -1,39; 95 procent KI -2,46; -0,32) i jämförelse med förbättrat utbud i skolan. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av antal gram frukt och grönsaker per dag ökade möjligen (MD = 29,5; 95 % KI 6,3–52,7) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av gram frukt per dag ökade möjligen (MD = 31,6; 95 procent KI 0,8–62,4) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av gram fett per dag var möjligen oförändrat (MD = -1,21; 95 procent KI -3,97; 1,55) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet.
• Antalet gånger per dag av konsumtion av sockersötade drycker minskade möjligen eller var oförändrat (MD = -0,08; 95 procent KI -0,28; 0,12).

Interventioner med fokus på undervisning i nutrition eller ökad nutritions- och matlitteracitet gav följande resultat:

• BMI z-score minskade troligen (MD = -0,23; 95 procent KI -0,34; -0,13) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI z-score ökade troligen (MD = 0,21; 95 procent KI 0,10–0,32) i jämförelse med multikomponenta interventioner. Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av frukt och grönsaker per dag ökade möjligen (MD = 34; 95 procent KI 0,7–66) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av gram frukt per dag ökade möjligen (MD = 46; 95 procent KI 22–69) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Konsumtionen av gram grönsaker per dag ökade möjligen (MD = 32; 95 procent KI 9,5–53) i jämförelse med kontrollgruppen. Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel rör interventioner i skola för barn 6–18 år (studierna kom från alla världsdelar men främst från USA) som syftar till att förebygga övervikt och obesitas. Interventionen omfattade en matrelaterad komponent, i vissa fall i kombination med fysisk aktivitet (84). Resultaten var liknande de för översikten ovan.

• BMI minskade troligen mycket lite (SMD = -0,03; 95 procent KI -0,06; -0,01), vilket motsvarar en minskning med 0,11 BMI-enheter.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel utvärderade skolbaserade interventioner för att förebygga övervikt och obesitas, med fokus på mat och fysisk aktivitet bland barn 6–12 år. Uppföljningen var minst 12 månader (85). Studierna var genomförda i 11 olika länder, varav de flesta i Europa följt av Nordamerika, Asien och Oceanien.

• Det går inte att bedöma effekten på BMI eller BMI z-score eftersom det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Midjemåttet ökade möjligen eller var oförändrat (MD = 0,57; 95 procent KI -0,62; 1,75). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte matlitteracitet bland förskolebarn (30). Översikten identifierade endast en interventionsstudie, som hade hög risk för systematiska fel och var från Italien.

Det går inte att bedöma vilken effekt insatser som fokuserar på att höja matlitteraciteten hos förskolebarn har på livsmedelskonsumtion.

Klassrumsundervisning om nutrition som integrerats i läroplaner har undersökts i en systematisk översikt med låg risk för systematiska fel (86). Undervisningen omfattade 10–45 lektioner à 40–60 minuter. Studierna genomfördes främst i klassrummet (första till sjätte klass, cirka 6–12 år) och syftade till att utveckla elevernas individuella förmågor inklusive kunskap om hälsosam livsmedelskonsumtion. I 9 av de 12 inkluderade studierna ingick även 10–19 hemuppgifter. Totalt 9 av studierna mätte livsmedelskonsumtion och viktstatus. Studierna var främst utförda i USA följt av Storbritannien, Nederländerna, Finland, Tyskland, Kina och Grekland.

• Fyra av sju studier som mätte konsumtion av frukt och grönsaker visade positiva effekter och tre ingen effekt. Studierna har övergripande måttlig risk för systematiska fel.
• Alla sex studier som undersökte konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel tydde på en minskad konsumtion. Studierna har övergripande måttlig risk för systematiska fel.
• En metaanalys av BMI z-score visar en minskning (MD 0,14; 95 procent KI -0,25; -0,03). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.

Klassrumsundervisning om nutrition bland äldre skolbarn, 10–19 år, har också undersökts i en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel (87). Studierna var främst utförda i USA, följt av Grekland, Nederländerna, Italien. Norge, Finland, Belgien, Storbritannien, Iran, Brasilien, Trinidad Tobago, Ecuador och Kina.

• Antalet portioner frukt per dag verkade öka (MD 0,09; 95 procent KI 0,05–0,09).
• Antalet portioner grönsaker per vecka verkade öka (MD 0,59; 95 procent KI 0,15–1,03).
• Det går inte att bedöma effekten på frukt- och grönsaksintaget sammantaget eftersom studiernas resultat varierar.

Universitet är en stor utbildningsarena och en stor offentlig arbetsplats, och därmed lämpliga miljöer för forskning. I det här kapitlet har vi sammanställt forskning om insatser för att påverka matmiljön på universitetsområden. De flesta studier rör unga vuxna som studerar, men i många fall ingår även personal i uppföljningen av insatsernas effekter.

Flera systematiska översikter har utvärderat insatser i matmiljön på universitet, och det finns viss överlapp dem emellan eftersom de inkluderar olika många aspekter av matmiljön. En av översikterna bedömdes ha låg och 4 måttlig risk för systematiska fel.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte matmiljöns påverkan på studenters livsmedelskonsumtion (88). Studierna var främst genomförda i USA (n = 15) följt av Australien (n = 4) och enstaka studier i Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Spanien, Portugal och Belgien samt några studier från Sydamerika och Asien. Studierna bedömdes ha låg risk för systematiska fel.

• Olika typer av insatser hade införts i de inkluderade studierna, vilket gjorde det svårt att dra tillförlitliga slutsatser, men generellt visade alla insatser effekter på studenternas livsmedelskonsumtion.
• I kvalitativa studier upplevde de flesta studenterna att matmiljön inte uppmuntrade till hälsosamma matvanor, men studierna gällde olika fenomen och det var svårt att dra tillförlitliga slutsatser.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har undersökt effekten av insatser för bättre matmiljö bland olika matställen eller varuautomater på universitetsområden (89). Studierna var genomförda i Nordamerika och Europa, och majoriteten hade måttlig risk för systematiska fel.

• Ökad tillgång till mer hälsosamma alternativ i restauranger, kaféer eller varuautomater på universitet verkade öka antingen köpen eller konsumtionen av hälsosamma livsmedel bland studenter och personal i de fem studier som undersökt detta.
• Marknadsföring eller nudging av hälsosamma alternativ i restauranger, kaféer eller varuautomater på universitet verkade öka köpen eller konsumtionen av hälsosamma livsmedel, i åtta av tio studier.
• Märkning av hälsosamma alternativ i restauranger, kaféer eller varuautomater på universitet visade varierat resultat. Hälften av de 14 studierna tydde på en ökning av försäljningen eller konsumtionen av hälsosamma alternativ, medan andra hälften inte visade någon förändring.
• Sänkt pris på hälsosamma livsmedel eller höjt pris på ohälsosamma livsmedel verkade öka respektive minska köpen eller konsumtionen i de tre studier som gällde detta.

I en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel var fokus endast på märkning av rätter på restaurangmenyer på universitetsområden för att främja mer hälsosamma matvanor (90). De flesta studierna hade måttlig risk för systematiska fel, men endast en studie hade randomiserat deltagarna till olika interventioner. Studierna var framför allt genomförda i USA, med enstaka studier från Brasilien, Italien, Belgien, Spanien, Nya Zeeland, Kanada och Colombia.

• Märkning verkade påverka val och köp bland studenter och personal, men det var oklart om det påverkade konsumtionen. Oftast användes någon typ av symbol för mer hälsosamma alternativ, ibland i kombination med någon typ av textinformation.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte interventioner på universitetsområden för att minska studenters och personals köttintag eller köp av kött (91). Studierna var genomförda i England, Italien, Sverige, Kanada, Spanien, Norge, Skottland och Wales. Majoriteten av studierna hade måttlig risk för systematiska fel.

• En kombination av insatser, till exempel menyändring, information eller marknadsföring och prisändring, verkar ge större effekt än att enbart använda en av insatserna, även om skillnaderna är tämligen små (OR 2,88; 95 procent KI 1,95–4,64 jämfört med OR 2,13; 95 procent KI 1,64–3,05).
• I känslighetsanalyser där endast observerat köttintag inkluderades verkade sannolikheten för minskat köttintag vara störst vid flera insatser (OR 1,89; 95 procent KI 1,21–3,41), följt av förändrad restaurangmiljö eller ändrad meny (OR 1,82; 95 procent KI 1,57–2,24), och därefter information eller ändrat pris (OR 1,68; 95 procent KI 1,43–2,05).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte interventioner för att öka köp och konsumtion av hälsosammare livsmedelsprodukter från varuautomater på universitetsområden. Översikten inkluderade tio studier från USA och en vardera från Australien, Singapore och Italien (92). Hälften av studierna bedömdes ha låg risk för systematiska fel och resten måttlig eller hög risk.

• I fyra studier användes information eller märkning vid varuautomaterna för att uppmuntra till hälsosammare val. Alla fyra studierna, där tre hade låg risk för systematiska fel, verkade visa på positiva effekter när det gäller försäljning av hälsosammare alternativ. Dock hade endast två av studierna statistiskt säkerställda resultat. I den ena studien verkade intäkterna öka med 25 procent, där majoriteten kom från hälsosammare produkter. I den andra studien verkade den månatliga försäljningen i varuautomaten öka med 14 procent varav 4 procent var från de hälsosamma alternativen.
• Två studier som undersökte effekten av ökad tillgång till hälsosam mat och dryck i varuautomaterna var före-och-efter-studier med hög risk för systematiska fel. Resultatets tillförlitlighet är därför mycket låg.
• I sju studier användes två eller flera strategier, till exempel ökad tillgång till hälsosamma alternativ och priskampanjer. Fyra av dessa studier hade låg risk för systematiska fel, men interventionerna varierade och även resultatet, så det går inte att bedöma effekten av interventionerna.

Individbaserade insatser ska ge individen mer eget ansvar för att förbättra sina matvanor. Det kan handla om information, undervisning eller rådgivning om hälsosamma val, eller stöd i att sätta mål och skapa strategier för att hantera vardagliga utmaningar och hinder. För yngre barn involverar insatserna även föräldrar, eftersom de har en central roll i att stödja och vägleda barnens matval. Individbaserade insatser kan omfatta olika verktyg för att stödja förändrade matvanor, såsom individuella samtal, gruppdiskussioner, utbildningsprogram, appar eller onlinekurser. Insatserna förutsätter att individen gör aktiva val i olika situationer och tar ansvar för sin egen förändringsprocess.

Resultaten i detta kapitel bygger på 5 systematiska översikter med låg och 14 stycken med måttlig risk för systematiska fel. Vissa översikter överlappar varandra, men det finns vissa skillnader i vilka grupper av barn som inkluderats eller typen av insats som utvärderas.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel utvärderade effekten av föräldrabaserade beteendeinterventioner för att påverka barns och ungas levnadsvanor (93). Interventionerna fokuserade ofta på en kombination av mat, fysisk aktivitet och stillasittande, och innebar ofta utbildning om nutrition, målsättningar, problemlösning och självmonitorering av de använda beteendeförändringsteknikerna. I de flesta studier rekryterades föräldrarna via skolan, av aktörer i lokalsamhället eller via olika kampanjer. Högst deltagande fick man i interventioner som genomfördes i skolan eller hemmet. Som incitament för att delta erbjöd man fri transport, flexibla träffar eller barnvakt. Mer än hälften av de tolv studierna kom från USA, med enstaka studier från Turkiet, Ecuador, Sydkorea, Iran och Indien. Medelåldern på barnen var 12,5 år, med spridningen 8–16 år.

Beteendeinterventioner riktade till föräldrar gav följande resultat:

• Frukt- och grönsakskonsumtionen hos barn och unga ökade möjligen på kort sikt (SMD 0,39; 95 procent KI -0,04; 0,82). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Frukt- och grönsakskonsumtionen hos barn och unga ökade mycket litet eller inte alls på medellång sikt (SMD 0,13; 95 procent KI -0,13; 0,30). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Frukt- och grönsakskonsumtionen hos barn och unga påverkades inte på lång sikt (SMD -0,01; 95 procent KI -0,12; 0,11). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Barns och ungas konsumtion av livsmedel med högt innehåll av fett och socker minskade (SMD -0,18; 95 procent KI -0,06; -0,30). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Andelen barn och unga som dricker sockersötade drycker minskade troligen lite eller inte alls (OR 0,76; 95 procent KI 0,45–1,27). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Andelen barn och unga som äter livsmedel med högt innehåll av fett och socker minskade möjligen lite eller inte alls (OR 0,64; 95 procent KI 0,34–1,19). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Kostens kvalitet blev troligen inte bättre, eller bara något bättre (SMD 0,09; 95 procent KI -0,17; 0,34). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade olika interventioner om vägledning för föräldrar i mat och fysisk aktivitet för att minska förekomsten av övervikt och obesitas hos barn upp till 5 år (94). Interventionerna delades in i förskoleinterventioner, hembesök, interventioner via aktörer i lokalsamhället eller e-hälsobaserade interventioner. Översikten inkluderade randomiserade kontrollerade studier från länder såsom Sverige, Norge, USA, Storbritannien, Sydkorea, Chile, Belgien, Kanada, Nya Zeeland, Australien och Mexiko. De förskolebaserade interventionerna omfattade i viss mån även deltagande från föräldrar.

• Av de fem studierna med låg till måttlig risk för systematiska fel varierade resultaten för viktrelaterade utfall, såsom BMI, och det går därför inte att bedöma effekten på BMI av insatser i förskola.
• Tre av de fyra studier som undersökte livsmedelskonsumtion verkade inte visa någon effekt på detta. Se även sammanställning av effekter på livsmedelskonsumtion vid insatser i förskola i kapitlet Skolbaserade insatser.
• När det gäller hembesök för att vägleda föräldrar till hälsosamma matvanor hos sina barn hade tre studier låg eller måttlig risk för systematiska fel. Två av dessa studier tydde på minskad vikt hos barnen. En undersökte livsmedelskonsumtion, och tydde på ökad fruktkonsumtion.
• Föräldrastöd som ges av aktörer i lokalsamhället, ofta genom olika gruppträffar, verkade inte ha någon effekt på barnens viktrelaterade mått enligt fyra studier som hade låg till måttlig risk för systematiska fel. Däremot verkade frukt- och grönsakskonsumtionen öka, och konsumtionen av snacks med mycket socker, salt eller fett minskade.
• Endast två studier undersökte e-hälsobaserat föräldrastöd. Översikterna som beskrivs nedan rör e-hälsobaserat stöd till föräldrar med barn i åldern 1–18 år.

Ytterligare en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade beteendeinterventioner till föräldrar med barn under 6 år, och hade viktbaserade mått och levnadsvanor som utfall (95). Översikten inkluderade elva randomiserade kontrollerade studier från USA, Australien, Sverige, Kanada, Nederländerna och Italien. Det finns en viss överlappning med ovan nämnda översikt (94). Interventionerna genomfördes på olika sätt: självvägledning, gruppinstruktion, hembesök och flera nivåer av påverkan, utan att något specifikt sätt visade sig vara tydligt bättre, men det var svårt att bedöma skillnader i effektivitet på grund av stora skillnader i interventionernas längd och innehåll. Endast en av studierna hade låg risk för systematiska fel, och därför behöver resultatet tolkas med försiktighet. Av de elva studierna verkade sju visa förbättrade matvanor hos barnen. Däremot indikerar översikten att det inte var någon effekt på barnens vikt.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade hälsofrämjande interventioner eller interventioner för att förebygga övervikt och obesitas. Syftet var att påverka 0–5-åriga barns matning eller nutrition i områden där familjer med olika språkbakgrund bor (96). Elva studier inkluderades. De flesta var genomförda i USA följt av Australien, och Storbritannien, Sverige och Schweiz med en vardera. Vid publiceringen hade sex av studierna rapporterat om effekter på BMI eller viktstatus och de bedömdes ha antingen måttlig eller låg risk för systematiska fel.

• Effekterna på BMI eller viktstatus var små eller inga alls.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte interventioner som gav stöd till föräldrar med låg socioekonomisk status eller psykosociala riskfaktorer under barnets första 1 000 dagar i livet. Syftet var att förbättra barnets matvanor eller förebygga övervikt och obesitas (97). Översikten inkluderade åtta studier som hade antingen måttlig eller låg risk för systematiska fel. Studierna var genomförda i USA, Australien. Irland och England.

• Fyra av studierna var inriktade på att öka föräldrarnas kunskap om barns matvanor och även deras praktiska förmåga kring matning för att förebygga övervikt och obesitas. Alla studier verkade visa positiva effekter på barns matvanor (författarna redovisar inte de specifika utfallen), men effekten på barnens vikt varierade.
• Fyra andra studier gällde bredare föräldrastöd eller främjande av hälsosamma matvanor. Tre av dessa verkade ha effekt på barnets matvanor, medan den fjärde, som var riktad till gravida, inte hade någon effekt. Effekten på viktrelaterade utfall var oklar.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade effekten av e-hälsobaserat föräldrastöd via mobilappar för att förebygga övervikt och obesitas hos barn och unga (98). Översikten inkluderade studier som riktat sig till föräldrar och barn och unga i åldrarna 1–18 år. Studierna genomfördes i länder såsom Australien, USA, Kanada, Storbritannien, Norge, Belgien, Sverige och Mexiko. Interventionerna var inriktade på appar som antingen fristående åtgärder eller som en del av mer komplexa program för att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet. Sex av studierna med låg till måttlig risk för systematiska fel rörde yngre barn i åldern 2–8 år, och fyra studier gällde barn 5–12 år.

• Mobilappar verkade ha mycket liten eller ingen effekt på barnens viktrelaterade mått, såsom BMI och midjemått. Detta gällde oavsett åldersgrupp.

Ytterligare en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte e-hälsobaserade föräldrastöd, men bara bland yngre barn 3–6 år (99). Det finns överlappning med översikten av Flynn (94) och översikten av Bonvicini (98). Någon enstaka studie har tillkommit efter dessa översikter, men slutsatsen är att effekten på barns livsmedelskonsumtion varierar. Det finns dock möjligen en liten effekt på barnens frukt- och grönsakskonsumtion och intag av livsmedel med högt energiinnehåll.

Kommun- eller samhällsbaserade interventioner för att antingen minska fettintaget eller förbättra fettkvaliteten i befolkningen har utvärderats i en systematisk översikt med låg risk för systematiska fel (100). Översikten omfattar fem studier om barn och deras föräldrar, och fyra som endast gällde barn eller unga vuxna (studenter). Alla studier utom en bedömdes ha hög risk för systematiska fel. Studien med låg risk kom från Australien.

• Dietist gav råd till föräldrar med barn i åldern 3–14 år för att förbättra barnens fettkvalitet från mejeriprodukter, det vill säga byta mejeriprodukter med hög fetthalt till lägre fetthalt.
• Efter 24 veckor var barnens dagliga intag av mättat fett 8 gram lägre (95 procent KI -19; -2,5) än för kontrollgruppen. Även det totala fettintaget verkade vara lägre (MD -11; 95 procent KI -19; -2,5) i interventionsgruppen. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i totalt intag av mejeriprodukter (MD -45, 95 procent KI -141; 51).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte hur effektivt motiverande samtal (MI) är för att förbättra till exempel barns och ungas matvanor (101). Totalt inkluderade översikten 31 studier och barnens genomsnittsålder var 9 år. Studierna riktade sig i huvudsak till barn och unga med olika riskfaktorer, såsom övervikt eller obesitas eller föräldrar med låg socioekonomisk status. Studierna genomfördes i länder såsom USA, Italien, Kanada, Nya Zeeland, Frankrike, Sverige, Iran, Hongkong och Brasilien. Av de 31 studierna hade 24 studier (77 procent) låg till måttlig risk för systematiska fel, medan resten (23 procent) hade mycket låg risk för systematiska fel.

• MI hade kortsiktiga effekter på barns matvanor.
• MI verkade öka konsumtionen av frukt och grönsaker i liten grad eller inte alls (Hedge’s g 0,10; p = 0,334). Utfall som separerade frukt och grönsaker visade en möjlig effekt på grönsakskonsumtion, men inte fruktkonsumtion (0,10 respektive 0,02).
• MI verkade inte ha någon effekt på konsumtionen av mjölkprodukter (Hedge’s g 0,02; p = 0,724).
• Däremot verkade kaloriintaget minska (Hedge’s g -0,29; 95 procent KI -0,43; -0,15), liksom konsumtionen av sockersötade drycker (Hedge’s g -0,16; 95 procent KI -0,33; 0,00).
• Konsumtionen av snacks verkade också minska (Hedge’s g -0,22; 95 procent KI -0,35; -0,08) liksom fettintaget (Hedge’s g -0,20; p = 0,044).
• Konsumtionen av snabbmat verkade minska lite eller inte alls (Hedge’s g 1,20; p = 0,245).

En annan systematisk översikt med låg risk för systematiska fel har undersökt effekterna av MI, men endast på viktrelaterade utfall (102). Översikten omfattade 45 studier. Översikten redovisade inte vilka länder studierna kommer ifrån, men troligen finns en stor överlapp med ovan översikt. Även här var det främst barn och unga med olika riskfaktorer som fick insatsen.

• Barnens initiala viktstatus och socioekonomiska situation hade betydelse för interventionernas effekt på viktrelaterade utfall.
• BMI-percentilen minskade troligen på kort sikt (Hedge’s g -0,24; 95 procent KI -0,45; -0,06). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI z-score minskade troligen på kort sikt (Hedge’s g -0,16; 95 procent KI -0,30; -0,03). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI minskade troligen eller var oförändrat på kort sikt (Hedge’s g -0,08; 95 procent KI -0,24; 0,08). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Midjemåttet minskade möjligen på kort sikt (Hedge’s g -0,36; 95 procent KI -0,71; -0,01). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Andelen kroppsfett minskade troligen på kort sikt (Hedge’s g -0,22; 95 procent KI -0,41; -0,03). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI (alla mått) förändrades troligen inte på lång sikt (Hedge’s g 0,05; 95 procent KI -0,18; 0,09).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte effekterna av interventioner som främjar fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor för att förebygga övervikt och obesitas hos barn från etniska minoriteter, i vilka det är vanligt med låg socioekonomisk status eller olika riskfaktorer för övervikt och obesitas (103). Totalt 77 procent av studierna gällde en kombination av fysisk aktivitet och matvanor, medan endast 5 procent var inriktade på enbart mat. Alla studier utom en (Storbritannien) var genomförda i USA där 62 procent av barnen hade latinamerikansk bakgrund. Barnens ålder var 0–18 år. Interventionerna var antingen riktade till föräldrarna, till både barnet och föräldrarna eller till barnen och de unga själva. Totalt 19 var genomförda i skolmiljö, 12 gjordes i hemmet eller av aktörer i lokalsamhället, 11 gjordes genom en kombination av flera olika arenor och aktörer, 9 utfördes i hälso- och sjukvården och 3 gavs som e-hälsointerventioner. Översikten hade inte analyserat effekten av interventionens kontext. Av de 53 studierna bedömdes 29 ha låg till måttlig risk för systematiska fel.

• BMI och BMI z-score verkar minska mycket lite eller inte alls (SMD -0,09; 95 procent KI -0,19; 0,01 respektive -0,03; 95 procent KI -0,06; 0,01). Det gällde oavsett barnens initiala viktstatus och interventionens längd eller typ.

Resultat om hälsofrämjande eller förebyggande insatser för bättre matvanor, i syfte att förebygga övervikt och obesitas bland barn och unga med utvecklingsstörning, har mycket låg tillförlitlighet enligt en systematisk översikt med låg risk för systematiska fel (104). Detsamma gäller för barn under 5 år som lever i olika grad av hemlöshet, enligt en systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel (105).

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte effekterna av interventioner av aktörer i lokalsamhället för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor hos barn och unga 10–19 år (106). Beteendeförändringstekniker som användes var bland annat problemlösning, instruktioner, information om hälsokonsekvenser och självmonitorering av beteendeförändringsstrategier. Endast tre studier med måttlig risk för systematiska fel utvärderade livsmedelskonsumtionen minst sex månader efter interventionen. Studierna var från Sydafrika, Turkiet och Iran och är möjligen svåra att överföra till svenska förhållanden.

En studie verkade visa ökad konsumtion av frukt och grönsaker: cirka 0,5–1,5 gånger högre dagligt intag respektive 0,5–1,0 gånger högre dagligt intag än kontrollgruppen. I en annan studie nådde en högre andel den rekommenderade nivån för frukt- och grönsakskonsumtion i högre utsträckning än kontrollgruppen, 50 procent jämfört med 46 procent. Den tredje studien utvärderade matvanorna i stort och visade bättre effekt i interventionsgruppen.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade effekterna av datorbaserade interventioner för att främja hälsosamma matvanor bland barn och unga 10–19 år gamla (107). Interventionerna skiljde sig åt, men många omfattade personligt utformad återkoppling på hälsobeteendet och användningen av beteendeförändringsstrategier. Översikten inkluderade 15 studier som var genomförda i USA, Kanada, Belgien, Nederländerna, Tyskland och Brasilien. Studierna hade undersökt olika utfall med cirka fyra studier för varje livsmedelsutfall. Uppföljningstiden var relativt lång i studierna, 9–24 månader.

• Fettkonsumtionen minskade troligen (SMD -0,14; 95 procent KI -0,24; -0,05). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• Frukt- och grönsakskonsumtionen ökade möjligen mycket lite eller inte alls (SMD 0,09; 95 procent KI -0,08; 0,26). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI förändrades troligen inte (WMD -0,02; 95 procent KI -0,18; 0,14). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel utvärderade användningen av digitala plattformar för universella hälsofrämjande insatser inom fysisk aktivitet och matvanor, samt insatser för minskad exponering för risker på digitala plattformar (108). Översikten inkluderade totalt 74 studier bland barn och unga i åldern 5–20 år, och de genomfördes i ett brett urval av länder från Europa (inklusive Sverige), Asien, Nord- och Sydamerika, samt Oceanien. För utfallen om livsmedelskonsumtion och viktrelaterade utfall var majoriteten av barnen i 10–14-årsåldern. De flesta studierna kunde inte sammanvägas eftersom olika mått användes.

• Daglig frukt- och grönsakskonsumtion ökade (MD 0,63; 95 procent KI 0,21–1,04). Det sammanvägda resultatet har hög tillförlitlighet enligt GRADE.
• Dagligt energiintag verkade minska eller påverkades inte alls (MD -45; 95 procent KI -118; 29).
• Dagligt fettintag verkade inte påverkas (MD 3,43; 95 procent KI -20; 27).
• Andelen kroppsfett minskade möjligen (MD -0,35; 95 procent KI -0,63; -0,06). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• Midjemåttet ökade möjligen (MD 0,35; 95 procent KI 0,08–0,62). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI påverkades troligen inte (MD -0,01; 95 procent KI -0,16; 0,13). Det sammanvägda resultatet har måttlig tillförlitlighet enligt GRADE.
• BMI z-score påverkades möjligen inte (MD -0,02; 95 procent KI -0,06; 0,03). Det sammanvägda resultatet har låg tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med låg risk för systematiska fel undersökte användningen av mobilappar bland barn och unga 5–19 år med övervikt eller obesitas (109).

Det går inte att bedöma effekten på matvanor eller viktrelaterade utfall eftersom det antingen saknas studier eller för att resultaten har mycket låg tillförlitlighet enligt GRADE.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte hur effektiva interventioner via mobilappar är för att förbättra livsmedelskonsumtionen hos barn och unga 10–19 år, och i vilken utsträckning faktorer såsom socioekonomisk status, etnicitet, kön och bostadsort beaktas i de ingående studierna (110). Översikten omfattade 14 studier med olika design, inklusive före-och-efter-interventioner (n = 6), randomiserade kontrollerade studier (n = 5), icke-randomiserade kontrollerade studier (n = 2) och 1 kohortstudie. Studierna genomfördes i Danmark, Finland, Nederländerna, Belgien, Storbritannien, Spanien, Portugal, USA, Thailand, Singapore, Korea och Indien. Barnen rekryterades från skola, hälso- och sjukvård eller idrottsföreningar.

• Översikten har sammanställt resultaten narrativt. Av de 14 studierna visade 11 statistiskt säkerställda effekter i åtminstone ett av flera utvärderade konsumtionsutfall.
• Av totalt 63 matrelaterade utfall som utvärderades i de 14 studierna visades statistiskt säkerställda förbättringar för endast 12 stycken. De vanligast undersökta utfallen var fruktkonsumtion, grönsakskonsumtion, sockerintag och energiintag, men eftersom det inte gick att sammanväga resultateten är det svårt att bedöma effekten på enskilda livsmedelsutfall.
• Bara 4 av de 14 studierna rapporterade att minst en jämlikhetsfaktor beaktades. På grund av detta kunde inga slutsatser dras om interventionernas påverkan på olika jämlikhetsaspekter.

En systematisk översikt med måttlig risk för systematiska fel undersökte effekten på livsmedelskonsumtion av e-hälsobaserade insatser till barn och unga (9–18 år) som hade låg socioekonomisk status eller som levde i glesbygd (111). Sex av de nio studierna var genomförda i USA och resten i Australien. De undersökta utfallen var oftast konsumtion av frukt, grönsaker och sockersötad dryck samt fett- eller energiintag. Alla studier bedömdes ha hög eller oklar risk för systematiska fel i utfallet.

Det går inte att bedöma om e-hälsobaserade insatser påverkar livsmedelskonsumtionen bland barn och unga som har låg socioekonomisk status eller lever i glesbygd.

Kunskapsläget om matmiljön och barns och ungas livsmedelskonsumtion varierar beroende på vilket område det gäller. Forskningen har främst fokuserat på marknadsföring av ohälsosamma livsmedel, tillgänglighet till matställen, framförallt snabbmatställen, och barns och ungas normer och preferenser. Matmiljöns betydelse för livsmedelskonsumtionen har till viss del också studerats inom olika skolmiljöer, från förskola till högre utbildning. Många skolbaserade insatser är multikomponenta. Det finns också ett stort fokus på kunskapshöjande insatser, förutom riktlinjer och standarder för skolmåltider. Däremot finns det betydligt mindre forskning om insatser på andra arenor som barn och unga kan tänkas vistas i.

Överlag är det oklart hur matmiljön eller insatser i matmiljön påverkar olika socioekonomiska gruppers livsmedelskonsumtion eller matrelaterade hälsa. Det verkar dock finnas skillnader mellan barn och unga i olika socioekonomiska grupper och områden när det till exempel gäller exponeringen för marknadsföring av livsmedel eller tillgängligheten till snabbmatställen. Detta talar för att strukturella insatser som påverkar matmiljön är viktiga för att minska ojämlikheter i matrelaterad hälsa.

Forskningen om matmiljö är under utveckling och på många områden saknas det tillförlitliga resultat. Dessutom bedömde vi att endast 31 av de aktuella översikterna hade låg risk för systematiska fel, medan 77 hade måttlig risk och 163 hade hög risk för sådana fel. Resultaten från systematiska översikter med hög risk för systematiska fel ingår inte i den här rapporten. Översikterna som bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel hade ofta vissa mindre osäkerheter i urvalsprocessen eller sättet att sammanväga och dra slutsatser från de ingående originalstudierna. När det gäller kunskapen om barns och ungas preferenser eller upplevelser fanns ingen systematisk översikt med låg risk för systematiska fel. Låg risk gällde framför allt för systematiska översikter om skolbaserade, individinriktade eller föräldrastödsinriktade insatser, men även översikter om marknadsföring, skatter, märkning och information.

Vi har valt att lyfta och diskutera några faktorer i matmiljön som verkar ha betydelse för barns och ungas livsmedelskonsumtion. Vissa av dessa har studerats i större omfattning än andra. Vi relaterar även forskningen från den internationella litteraturen till svensk forskning eller annan relevant kunskap.

Marknadsföring i olika mediekanaler verkar påverka barns och ungas livsmedelskonsumtion. Obligatoriska policyer som inkluderar barn över 12 år, och som har statligt framtagna kriterier för vilka livsmedel som inte får marknadsföras, har fler önskade än oönskade effekter jämfört med policyer som är frivilliga, bara inkluderar barn upp till 12 år och har kriterier som är framtagen av företag. En del policyer är inriktade på en mediekanal, exempelvis tv, och då hade marknadsföringen i större utsträckning förflyttat sig till andra medier än om policyn gällde flera medier.

WHO rekommenderar att medlemsländer inför policyer för att skydda barn från skadlig marknadsföring av ohälsosamma livsmedel (11). Motivet är att barn oavsett ålder utsätts för påträngande marknadsföring, vilket påverkar deras normer, val och konsumtion samt innebär press på föräldrar att köpa dessa livsmedel. Vidare menar WHO att den marknadsföring som når barn är ett hot mot barns rätt till hälsa, näringsriktig mat och frihet från exploatering enligt barnkonventionen.

Barn och unga själva verkar uppleva att massmedier, sociala medier, och digitala spel påverkar deras matvanor, och mycket skärmtid upplevs ha samband med sämre matvanor. Livsmedelsreklam finns i dag ofta på olika sociala medie-plattformar och sprids även via influerare (112). Dessa plattformar har sällan publika marknadsföringspolicyer för ohälsosamma livsmedel, på samma sätt som för till exempel alkohol eller tobak (113). Aktörerna bakom plattformarna bör alltså ha utrymme att minska exponeringen för sådan marknadsföring genom att inkludera livsmedel i sina policyer.

Svensk forskning om marknadsföring har framför allt undersökt exponering i tv. Det finns få nya studier, och inga som undersökt samband med barns och ungas livsmedelskonsumtion (2). Två nyare studier visar att exponeringen för marknadsföring för ohälsosamma livsmedel i utomhusmiljön och butiker verkar vara högre i socioekonomiskt utsatta områden än i starkare områden. I en studie fick barn och unga själva dokumentera marknadsföring i sin matmiljö, och 80 procent av reklamen gällde livsmedel med höga nivåer av fett, salt och socker (114). Barnen dokumenterade marknadsföring på väg till och från skolan, nära idrottsanläggningar, på sociala medier och i spel i mobilen.

Verian på uppdrag av Cancerfonden och Hjärt-lungfonden har undersökt acceptansen i befolkningen, 18–79 år, för att begränsa marknadsföringen av ohälsosamma livsmedel som når barn och unga (115). Cirka två av tre tycker att det vore ganska eller mycket bra att förbjuda reklam för ohälsosam mat som når barn och unga, oavsett mediekanal. I åldersgruppen 18–29 år är andelen lägre, knappt hälften.

Förekomsten av snabbmatställen i närområdet verkar kunna påverka barns och ungas livsmedelskonsumtion och viktutveckling. Sambanden mellan andra typer av matställen och övervikt och obesitas bland barn och unga varierar. Det kan bero på att matställen och butiker ofta kategoriseras utifrån ett antagande om utbudet snarare än det faktiska utbudet. I områden med lägre socioekonomisk status verkar det finnas fler matställen som säljer ohälsosam mat än i områden med högre status, men det är oklart om detta har betydelse för skillnaderna i livsmedelskonsumtion och förekomst av övervikt mellan barn och unga i olika socioekonomiska grupper.

En systematisk översikt som undersökte matställen i närområdet och samband med övervikt och obesitas hos vuxna visar att närhet till snabbmatställen verkar öka sannolikheten för övervikt och obesitas, och bekräftar resultatet bland barn och unga. Studien visar också att närhet till butiker eller marknader med färsk frukt och grönsaker verkar minska sannolikheten för övervikt och obesitas (116). En longitudinell studie från Sverige kunde visa ett samband mellan tillgänglighet till snabbmatställen i närområdet 2005 och insjuknande i obesitas hos barnen 2011 (2).

Den kvantitativa forskningen stämmer väl överens med barns och ungas upplevelse: Matvanorna blir sämre om det finns butiker med ohälsosam mat i närheten, speciellt runt skolor och då särskilt i låginkomstområden. Det påverkar också att de har råd att köpa maten. Många barn och unga äter också ohälsosam mat när de umgås med kompisar.

Vissa länder och vissa regioner, främst i USA och Kanada, har infört ”zoning laws”, det vill säga policyer för att begränsa tillgängligheten eller etableringen av främst snabbmatställen runt skolor. Dessa åtgärder är ännu inte tillförlitligt utvärderade.

Normer och preferenser påverkas av vår fysiska, sociala, ekonomiska och politiska miljö. Barns och ungas normer är alltså ett resultat av den miljö som de befinner sig i. Barn anger själva att de har god kunskap om vad som är hälsosam och ohälsosam mat men att det inte avgör vad de väljer. Smak, doft, konsistens, utseende och preferenser är viktigt, men också bekvämlighet, marknadsföring och vad som finns tillgängligt och är billigt. Dessutom inverkar kompisar på matvanorna, och många upplever att de förväntas äta och dricka ohälsosamt när de umgås. Vidare har könet betydelse. Hälsosam mat anses inte vara maskulint och pojkar föredrar snabbmat och kött, medan flickor fokuserar på viktkontroll och hälsa. Konsumtionsdata för både barn och vuxna visar också att könsskillnader verkar vara anledningen till de största skillnaderna mellan grupper i konsumtionen av vissa livsmedel (117, 118).

Policyer och politiska beslut kan förändra normer, men förskola, skola och andra offentliga verksamheter behöver också ha ett kritiskt förhållningssätt och vara medvetna om olika normer för mat och ätande bland pojkar och flickor. Det är nödvändigt för att på bästa sätt stötta och vägleda barn och unga till hälsosam och hållbar livsmedelskonsumtion.

Tillgången till och utbudet av livsmedel som riktar sig till barn och unga har främst studerats i skolmiljö. Forskningen visar att det kan påverka barns och ungas konsumtion av framför allt frukt och grönsaker. Det finns få undersökningar som rör livsmedel på exempelvis idrottsanläggningar och inom kulturlivet.

Svensk forskning om tillgång till livsmedel handlar främst om innehåll i skolmåltider eller förändrade skolmenyer för att minska matsvinn eller erbjuda mer hållbar mat (2). Dessa studier verkar visa att barnen accepterar förändringarna. Det finns en interventionsstudie från 2001–2005, som undersökte om barns konsumtion eller vikt påverkas av att begränsa tillgången till energitäta och näringsfattiga livsmedel i skolan. En högre andel av barnen i interventionsskolorna verkade ha ett lägre intag av godis, glass och sötsaker efter insatsen än kontrollskolorna, men man såg ingen effekt på barnens vikt eller för konsumtionen av sockersötade drycker, salta snacks eller snabbmat. En observationsstudie bland barn i årskurs 4 från 2013/14 visar att flickor och elever med hög socioekonomisk status, och de som ofta åt grönsaker eller frukt hemma, åt fler olika grönsaker och frukter från grönsaksbuffén i skolan än andra barn. Medianintaget av frukt och grönsaker var generellt lågt, 20 gram per dag.

Resultaten om hur livsmedelspriser påverkar barns och ungas konsumtion är oklara. Forskning på vuxna visar dock att priset verkar ha en stor betydelse för människors val, oavsett inkomstnivå, men att priset naturligtvis har större betydelse för dem med ansträngd ekonomi. Barn från hushåll med låg socioekonomisk status föredrar snabbmat framför grönsaker eftersom de menar att det smakar bättre, är billigare och ger mättnad för ett lägre pris. Barn och unga upplever att familjens socioekonomiska situation eller preferenser för billig och ohälsosam mat är ett hinder för dem att äta hälsosamt. Det finns generellt lite forskning i Sverige om pris och kostnader för livsmedel och påverkan på konsumtion (2).

Skatter och subventioner är insatser som kan påverka priset på livsmedel, och de används i olika delar av världen för att påverka livsmedelskonsumtion och matrelaterad hälsa. WHO rekommenderar medlemsländer att införa skatter på sockersötade drycker och energitäta och näringsfattiga livsmedel samt subventionera hälsosamma livsmedel såsom frukt och grönsaker (71). Skatt på sockersötad dryck ökar troligen priserna och minskar försäljningen, och därmed antagligen också konsumtionen. Subventioner har framför allt handlat om att låginkomstgrupper till exempel fått återbäring, rabatter eller checkar i butik, men även sänkt moms på livsmedel har studerats. Företag och organisationer kan också själva styra prisbilden på de varor som de erbjuder.

Verian på uppdrag av Cancerfonden och Hjärt-lungfonden har även undersökt acceptansen i befolkningen, 18–79 år, för att beskatta sockersötade drycker och subventionera frukt och grönsaker (115). Cirka 8 av 10 tycker att det vore ganska eller mycket bra att ta bort momsen på frukt och grönsaker för att främja konsumtionen, medan 2 av 3 vill se en producentavgift på socker i dryck.

Som tidigare nämnts saknas det tillförlitlig kunskap om hur vissa faktorer i matmiljön påverkar barns och ungas konsumtion eller socioekonomiska grupper. En brist med forskningen är också att de flesta studier bara undersöker en exponering eller insats åt gången och enstaka utfall, trots att matmiljön är komplex med många interaktioner mellan de olika delarna. Till exempel kan skatter eller marknadsföring påverka normer i befolkningen eller företagens vilja att förändra innehållet i produkter.

Komplexa samband kan istället behöva studeras med systemteoretiska modeller där man använder kunskapen från enskilda samband och insatser för att simulera utfall från flera insatser samtidigt (5). För att förbättra livsmedelskonsumtionen hos barn och unga behövs det sannolikt ett paket av åtgärder. Dessutom är det troligen så att de åtgärder som har effekt på hälsosam konsumtion för barn och unga, till exempel frukt och grönsaker, är troligtvis inte samma åtgärder som har effekt på deras konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel. Vidare är forskningen om implementering av insatser i matmiljön bristfälligt sammanställd och analyserad (34, 64, 119), förutom när det gäller skolan (120, 121). Den ger dock värdefull kunskap om hur man kan anpassa och överföra insatser från olika kontexter.

Information, kunskapshöjande insatser och massmediekampanjer verkar mestadels ge små och kortsiktiga effekter eller oklara effekter. Det är också möjligt att sådana insatser ökar de socioekonomiska skillnaderna i livsmedelskonsumtionen bland barn och unga (122). Som tidigare nämnts anger barn och unga dessutom att de ofta bortser från vad som är hälsosam och ohälsosam mat i sina val.

Föräldra- eller familjebaserade insatser verkar kunna påverka yngre barns konsumtion, särskilt om de pågår under längre tid. De verkar även ge nytta för grupper med lägre socioekonomisk status. De utvärderade föräldra- eller individinsatserna har framför allt haft fokus på låginkomstgrupper eller familjer med övervikt eller obesitas. Riktade insatser har generellt tagits emot väl i grupper med lägre socioekonomisk status, men det är oklart om de socioekonomiska skillnaderna minskar om dessa insatser implementeras brett i samhället.

Socioekonomiska skillnader i barns och ungas livsmedelskonsumtion kan ha olika förklaringar. Det kan handla om hushållets inkomst, föräldrars sysselsättning eller utbildning och kunskap, men även om normer. Olika områdens resurser eller förutsättningar inverkar också. De socioekonomiska förutsättningarna kan därmed påverka eller interagera med de samhälleliga och personliga faktorerna i matmiljön. Dessa samspel är viktiga att beakta när man planerar insatser för att främja matrelaterad hälsa, eftersom insatsnivån kan påverka ojämlikheten (74, 123).

Insatser som fokuserar på individen, såsom information, undervisning och rådgivning, är utformade för att individen ska ta ett större eget ansvar för sina matvanor. Detta kan dock innebära att ojämlikheterna ökar, eftersom resursstarka människor med god kunskap har större möjlighet att göra medvetna val (74, 122, 123). Om insatser i stället genomförs på strukturell nivå är det mer sannolikt att ojämlikheten minskar eftersom individer inte i samma utsträckning behöver ta egna beslut. Dessa insatser görs vanligtvis genom reglering eller lagstiftning, så att det hälsosamma alternativet i stort sett blir det enda möjliga valet. Det finns även insatser som ligger mellan dessa nivåer; man försöker då underlätta hälsosamma val genom att till exempel göra dessa alternativ mer lättillgängliga eller mer prisvärda.

Hälsa i olika grupper beror på en komplex interaktion mellan individuella och strukturella faktorer. Det innebär att vi behöver arbeta med båda nivåerna samtidigt. För att de individinriktade insatserna ska få avsedd effekt måste samhället vara stödjande och de strukturella insatserna ligga i fokus. Så är inte fallet i dag. Barns och ungas livsmedelskonsumtion verkar i hög grad påverkas av sociala faktorer, den digitala miljön och olika delar av matmiljön. Alla dessa faktorer behöver beaktas i planeringen av insatser för att förbättra barns och ungas livsmedelskonsumtion och matrelaterade hälsa.

Vill du ta del av bilagan till denna publikation beställer du denna via e-post. Ange artikelnummer 25002 och publikationens titel "Kunskap om matmiljö och barns och ungas livsmedelskonsumtion – Vad säger forskningen?" Om utlämnandet av bilagan innebär en avgift kommer du att bli meddelad detta.

info@folkhalsomyndigheten.se

Bilaga 1. Sökstrategi och bedömning av risk för systematiska fel i översikter.

1. Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket. En hållbar och hälsosam livsmedelskonsumtion. Återredovisning av regeringsuppdrag. [internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2024. [citerad 2024-08-27]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/e/en-hallbar-och-halsosam-livsmedelskonsumtion-aterredovisning-av-regeringsuppdrag/.
2. Folkhälsomyndigheten. Matmiljö i Sverige - Kartläggande litteraturöversikt. [internet]. [citerad 2024-09-26]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/m/matmiljo-i-sverige/.
3. Folkhälsomyndigheten. Matmiljöns betydelse för vår hälsa [Internet]. Stockholm; Folkhälsomyndigheten; 2021. [citerad 2023-02-13]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/m/matmiljons-betydelse-for-var-halsa/.
4. Turner C, Aggarwal A, Walls H, Herforth A, Drewnowski A, Coates J, et al. Concepts and critical perspectives for food environment research: a global framework with implications for action in low-and middle-income countries. Global food security. 2018;18:93-101.
5. Folkhälsomyndigheten. Systemanalytisk metod tillämpad på området livsmedelskonsumtion. [internet]. Folkhälsomyndigheten; 2023. [citerad 2024-09-26]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/s/systemanalytisk-metod-tillampad-pa-omradet-livsmedelskonsumtion/.
6. Meneses-Echavez JF, Bidonde J, Yepes-Nunez JJ, Poklepovic Pericic T, Puljak L, Bala MM, et al. Evidence to decision frameworks enabled structured and explicit development of healthcare recommendations. J Clin Epidemiol. 2022;150:51-62. DOI:10.1016/j.jclinepi.2022.06.004.
7. SBU. Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten: En metodbok. [internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2023. [citerad 2024-09-26]. Hämtad från: https://www.sbu.se/metodbok.
8. Vidal R, Rivera-Navarro J, Gravina L, Díez J, Franco M. Correlates of eating behaviors in adolescence: a systematic review of qualitative studies. Nutr Rev. 2023. DOI:10.1093/nutrit/nuad088.
9. Liu KSN, Chen JY, Ng MYC, Yeung MHY, Bedford LE, Lam CLK. How Does the Family Influence Adolescent Eating Habits in Terms of Knowledge, Attitudes and Practices? A Global Systematic Review of Qualitative Studies. Nutrients. 2021;13(11). DOI:10.3390/nu13113717.
10. Bel-Serrat S, von der Schulenburg A, Marques-Previ M, Mullee A, Murrin CM. What are the determinants of vegetable intake among adolescents from socioeconomically disadvantaged urban areas? A systematic review of qualitative studies. Int J Behav Nutr Phys Act. 2022;19(1):158. DOI:10.1186/s12966-022-01396-9.
11. Policies to protect children from the harmful impact of food marketing: WHO guideline. [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-08-26]. Hämtad från: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/370113/9789240075412-eng.pdf?sequence=1.
12. Forde H, Chavez-Ugalde Y, Jones RA, Garrott K, Kotta PA, Greaves F, et al. The conceptualisation and operationalisation of 'marketing' in public health research: a review of reviews focused on food marketing using principles from critical interpretive synthesis. BMC Public Health. 2023;23(1):1419. DOI:10.1186/s12889-023-16293-4.
13. Boyland E, McGale L, Maden M, Hounsome J, Boland A, Angus K, et al. Association of Food and Nonalcoholic Beverage Marketing With Children and Adolescents' Eating Behaviors and Health: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022;176(7):e221037. DOI:10.1001/jamapediatrics.2022.1037.
14. Matos JP, Rodrigues MB, Duarte CK, Horta PM. A Scoping Review of Observational Studies on Food and Beverage Advertising on Social Media: A Public Health Perspective. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(4). DOI:10.3390/ijerph20043615.
15. Kucharczuk AJ, Oliver TL, Dowdell EB. Social media's influence on adolescents' food choices: A mixed studies systematic literature review. Appetite. 2022;168:105765. DOI:10.1016/j.appet.2021.105765.
16. Purba AK, Thomson RM, Henery PM, Pearce A, Henderson M, Katikireddi SV. Social media use and health risk behaviours in young people: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2023;383:e073552. DOI:10.1136/bmj-2022-073552.
17. Evans RK, Christiansen P, Finlay A, Jones A, Maden M, Boyland E. A systematic review and meta-analysis of the effect of digital game-based or influencer food and non-alcoholic beverage marketing on children and adolescents: Exploring hierarchy of effects outcomes. Obes Rev. 2023;24(12):e13630. DOI:10.1111/obr.13630.
18. Mc Carthy CM, de Vries R, Mackenbach JD. The influence of unhealthy food and beverage marketing through social media and advergaming on diet-related outcomes in children-A systematic review. Obes Rev. 2022;23(6):e13441. DOI:10.1111/obr.13441.
19. Arraztio-Cordoba A, Araque-Padilla RA, Montero-Simo MJ, Olarte-Sanchez CM. The effect of food packaging elements on children's food choices and intake: A systematic review. Front Nutr. 2022;9:998285. DOI:10.3389/fnut.2022.998285.
20. Kelly B, Vandevijvere S, Ng S, Adams J, Allemandi L, Bahena-Espina L, et al. Global benchmarking of children's exposure to television advertising of unhealthy foods and beverages across 22 countries. Obes Rev. 2019;20 Suppl 2(Suppl 2):116-28. DOI:10.1111/obr.12840.
21. Tabares-Tabares M, Moreno Aznar LA, Aguilera-Cervantes VG, Leon-Landa E, Lopez-Espinoza A. Screen use during food consumption: Does it cause increased food intake? A systematic review. Appetite. 2022;171:105928. DOI:10.1016/j.appet.2022.105928.
22. Finlay A, Robinson E, Jones A, Maden M, Cerny C, Muc M, et al. A scoping review of outdoor food marketing: exposure, power and impacts on eating behaviour and health. BMC Public Health. 2022;22(1):1431. DOI:10.1186/s12889-022-13784-8.
23. Backholer K, Gupta A, Zorbas C, Bennett R, Huse O, Chung A, et al. Differential exposure to, and potential impact of, unhealthy advertising to children by socio-economic and ethnic groups: A systematic review of the evidence. Obes Rev. 2021;22(3):e13144. DOI:10.1111/obr.13144.
24. Health literacy development for the prevention and control of noncommunicable diseases: Volume 1. Overview. [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 (Health literacy development for the prevention and control of noncommunicable diseases). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-10-09]. Hämtad från: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/364203/9789240055339-eng.pdf?sequence=1.
25. Krause C, Sommerhalder K, Beer-Borst S, Abel T. Just a subtle difference? Findings from a systematic review on definitions of nutrition literacy and food literacy. Health Promot Int. 2018;33(3):378-89. DOI:10.1093/heapro/daw084.
26. Deslippe AL, Bergeron C, Cohen TR. Boys and girls differ in their rationale behind eating: a systematic review of intrinsic and extrinsic motivations in dietary habits across countries. Front Nutr. 2023;10:1256189. DOI:10.3389/fnut.2023.1256189.
27. Calabro R, Kemps E, Prichard I. Socio-cognitive determinants of sugar-sweetened beverage consumption among young people: A systematic review and meta-analysis. Appetite. 2023;180. DOI:10.1016/j.appet.2022.106334.
28. Protano C, Valeriani F, De Giorgi A, Marotta D, Ubaldi F, Napoli C, et al. Consumption patterns of energy drinks in university students: A systematic review and meta-analysis. Nutrition. 2023;107:111904. DOI:https://doi.org/10.1016/j.nut.2022.111904.
29. Liu Q, Wang L, Allman-Farinelli M, Rangan A. Systematic review of the portion size norm of discretionary foods. Nutr Rev. 2023;81(5):531-54. DOI:10.1093/nutrit/nuac074.
30. Bánfai-Csonka H, Betlehem J, Deutsch K, Derzsi-Horváth M, Bánfai B, Fináncz J, et al. Health Literacy in Early Childhood: A Systematic Review of Empirical Studies. Children (Basel). 2022;9(8). DOI:10.3390/children9081131.
31. Stormacq C, Van den Broucke S, Wosinski J. Does health literacy mediate the relationship between socioeconomic status and health disparities? Integrative review. Health Promotion International. 2018;34(5):e1-e17. DOI:10.1093/heapro/day062.
32. Baker K, Burd L, Figueroa R. Consumer nutrition environment measurements for nutrient-dense food availability and food sustainability: a scoping review. Arch Public Health. 2024;82(1):7. DOI:10.1186/s13690-023-01231-y.
33. Langfield T, Marty L, Inns M, Jones A, Robinson E. Healthier diets for all? A systematic review and meta-analysis examining socioeconomic equity of the effect of increasing availability of healthier foods on food choice and energy intake. Obes Rev. 2023;24(6):e13565. DOI:10.1111/obr.13565.
34. Huse O, Schultz S, Boelsen-Robinson T, Ananthapavan J, Peeters A, Sacks G, et al. The implementation and effectiveness of outlet-level healthy food and beverage accreditation schemes: A systematic review. Obes Rev. 2023;24(4):e13556. DOI:10.1111/obr.13556.
35. Shaw S, Barrett M, Shand C, Cooper C, Crozier S, Smith D, et al. Influences of the community and consumer nutrition environment on the food purchases and dietary behaviors of adolescents: A systematic review. Obes Rev. 2023;24(7):e13569. DOI:10.1111/obr.13569.
36. von Philipsborn P, Stratil JM, Burns J, Busert LK, Pfadenhauer LM, Polus S, et al. Environmental interventions to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages and their effects on health. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6(6):Cd012292. DOI:10.1002/14651858.CD012292.pub2.
37. Jiang J, Lau PWC, Li Y, Gao D, Chen L, Chen M, et al. Association of fast-food restaurants with overweight and obesity in school-aged children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2023;24(3):e13536. DOI:10.1111/obr.13536.
38. Daniels KM, Schinasi LH, Auchincloss AH, Forrest CB, Diez Roux AV. The built and social neighborhood environment and child obesity: A systematic review of longitudinal studies. Prev Med. 2021;153:106790. DOI:10.1016/j.ypmed.2021.106790.
39. de Albuquerque FM, Pessoa MC, De Santis Filgueiras M, Gardone DS, de Novaes JF. Retail food outlets and metabolic syndrome: a systematic review of longitudinal studies. Nutr Rev. 2022;80(6):1599-618. DOI:10.1093/nutrit/nuab111.
40. Yang S, Zhang X, Feng P, Wu T, Tian R, Zhang D, et al. Access to fruit and vegetable markets and childhood obesity: A systematic review. Obes Rev. 2021;22 Suppl 1(Suppl 1):e12980. DOI:10.1111/obr.12980.
41. Siddiqui NZ, Wei L, Mackenbach JD, Pinho MGM, Helbich M, Schoonmade LJ, et al. Global positioning system-based food environment exposures, diet-related, and cardiometabolic health outcomes: a systematic review and research agenda. Int J Health Geogr. 2024;23(1):3. DOI:10.1186/s12942-024-00362-x.
42. Franca FCO, Andrade IDS, Zandonadi RP, Savio KE, Akutsu R. Food Environment around Schools: A Systematic Scope Review. Nutrients. 2022;14(23). DOI:10.3390/nu14235090.
43. Gonçalves VSS, Figueiredo A, Silva SA, Silva SU, Ronca DB, Dutra ES, et al. The food environment in schools and their immediate vicinities associated with excess weight in adolescence: A systematic review and meta-analysis. Health Place. 2021;71:102664. DOI:10.1016/j.healthplace.2021.102664.
44. Selvakumaran S, Lin CY, Hadgraft N, Chandrabose M, Owen N, Sugiyama T. Area-level socioeconomic inequalities in overweight and obesity: Systematic review on moderation by built-environment attributes. Health Place. 2023;83:103101. DOI:10.1016/j.healthplace.2023.103101.
45. Matsuzaki M, Sanchez BN, Acosta ME, Botkin J, Sanchez-Vaznaugh EV. Food environment near schools and body weight-A systematic review of associations by race/ethnicity, gender, grade, and socio-economic factors. Obes Rev. 2020;21(4):e12997. DOI:10.1111/obr.12997.
46. FAO. The State of Food Security and Nutrition in the World 2020. Transforming food systems for affordable healthy diets. [internet]. Rome; Italy: 2020. [citerad 2024-10-02]. Hämtad från: https://openknowledge.fao.org/server/api/core/bitstreams/726c7c55-89a4-426e-958c-d5f19bd12a21/content/ca9692en.html.
47. Darmon N, Drewnowski A. Contribution of food prices and diet cost to socioeconomic disparities in diet quality and health: a systematic review and analysis. Nutr Rev. 2015;73(10):643-60. DOI:10.1093/nutrit/nuv027.
48. Russell C, Whelan J, Love P. Assessing the Cost of Healthy and Unhealthy Diets: A Systematic Review of Methods. Curr Nutr Rep. 2022;11(4):600-17. DOI:10.1007/s13668-022-00428-x.
49. Durão S, Wilkinson M, Davids EL, Gerritsen A, Kredo T. Effects of policies or interventions that influence the school food environment on children's health and nonhealth outcomes: a systematic review. Nutr Rev. 2024;82(3):332-60. DOI:10.1093/nutrit/nuad059.
50. Alsubhi M, Blake M, Nguyen T, Majmudar I, Moodie M, Ananthapavan J. Consumer willingness to pay for healthier food products: A systematic review. Obes Rev. 2023;24(1):e13525. DOI:10.1111/obr.13525.
51. Carson, J. The Intersection of Food Availability, Access, & Affordability with Food Security and Health. [internet]. University of New Hampshire; 2020. [citerad 2024-10-02]. Hämtad från: https://nhchildrenshealthfoundation.org/assets/2021/02/Carsey_Food-Insecurity-Literature-Review_Final_121720.pdf.
52. Eskandari F, Lake AA, Rose K, Butler M, O'Malley C. A mixed-method systematic review and meta-analysis of the influences of food environments and food insecurity on obesity in high-income countries. Food Sci Nutr. 2022;10(11):3689-723. DOI:10.1002/fsn3.2969.
53. Sabbagh S, Mohammadi-Nasrabadi F, Ravaghi V, Azadi Mood K, Sarraf Shirazi A, Abedi AS, et al. Food insecurity and dental caries prevalence in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent. 2023;33(4):346-63. DOI:10.1111/ipd.13041.
54. Bell Z, Scott S, Visram S, Rankin J, Bambra C, Heslehurst N. Children's nutritional health and wellbeing in food insecure households in Europe: A qualitative meta-ethnography. PLoS One. 2023;18(9):e0292178. DOI:10.1371/journal.pone.0292178.
55. Easton C, Oudshoorn A, Smith-Carrier T, Forchuk C, Marshall CA. The experience of food insecurity during and following homelessness in high-income countries: A systematic review and meta-aggregation. Health Soc Care Community. 2022;30(6):e3384-e405. DOI:10.1111/hsc.13939.
56. Fergus L, Seals K, Holston D. Nutrition Interventions in Low-Income Rural and Urban Retail Environments: A Systematic Review. J Acad Nutr Diet. 2021;121(6):1087-114. DOI:10.1016/j.jand.2020.12.018.
57. Jia SS, Liu Q, Allman-Farinelli M, Partridge SR, Pratten A, Yates L, et al. The Use of Portion Control Plates to Promote Healthy Eating and Diet-Related Outcomes: A Scoping Review. Nutrients. 2022;14(4). DOI:10.3390/nu14040892.
58. Chu R, Tang T, Hetherington MM. The impact of food packaging on measured food intake: A systematic review of experimental, field and naturalistic studies. Appetite. 2021;166:105579. DOI:10.1016/j.appet.2021.105579.
59. Robinson E, McFarland-Lesser I, Patel Z, Jones A. Downsizing food: a systematic review and meta-analysis examining the effect of reducing served food portion sizes on daily energy intake and body weight. Br J Nutr. 2023;129(5):888-903. DOI:10.1017/s0007114522000903.
60. Bogard JR, Downs S, Casey E, Farrell P, Gupta A, Miachon L, et al. Convenience as a dimension of food environments: A systematic scoping review of its definition and measurement. Appetite. 2024;194:107198. https://doi.org/10.1016/j.appet.2023.107198.
61. WHO. Slide to order: a food systems approach to meals delivery apps: WHO European Office for the Prevention and Control of Noncommunicable diseases. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-10-04]. Hämtad från: https://www.who.int/europe/publications/i/item/WHO-EURO-2021-4360-44123-62247.
62. Duthie C, Pocock T, Curl A, Clark E, Norriss D, Bidwell S, et al. Online on-demand delivery services of food and alcohol: A scoping review of public health impacts. SSM Popul Health. 2023;21:101349. DOI:10.1016/j.ssmph.2023.101349.
63. Boyland E, McGale L, Maden M, Hounsome J, Boland A, Jones A. Systematic review of the effect of policies to restrict the marketing of foods and non-alcoholic beverages to which children are exposed. Obes Rev. 2022;23(8):e13447. DOI:10.1111/obr.13447.
64. Chung A, Zorbas C, Riesenberg D, Sartori A, Kennington K, Ananthapavan J, et al. Policies to restrict unhealthy food and beverage advertising in outdoor spaces and on publicly owned assets: A scoping review of the literature. Obes Rev. 2022;23(2):e13386. DOI:10.1111/obr.13386.
65. Rahilly J, Amies-Cull B, Chang M, Cummins S, Derbyshire D, Hassan S, et al. Changes in the number of new takeaway food outlets associated with adoption of management zones around schools: A natural experimental evaluation in England. SSM Popul Health. 2024;26:101646. DOI:10.1016/j.ssmph.2024.101646.
66. Keeble M, Adams J, Amies-Cull B, Chang M, Cummins S, Derbyshire D, et al. Public acceptability of proposals to manage new takeaway food outlets near schools: cross-sectional analysis of the 2021 International Food Policy Study. Cities & Health.1-14. DOI:10.1080/23748834.2024.2336311.
67. Sturm R, Hattori A. Diet and obesity in Los Angeles County 2007-2012: Is there a measurable effect of the 2008 "Fast-Food Ban"? Soc Sci Med. 2015;133:205-11. DOI:10.1016/j.socscimed.2015.03.004.
68. Soon L, Gilliland J, Minaker LM. Junk Food Accessibility After 10 Years of a Restrictive Food Environment Zoning Policy Around Schools. Journal of the American Planning Association. 2023;89(2):196-209. DOI:10.1080/01944363.2022.2050280.
69. Tackling NCDs: best buys and other recommended interventions for the prevention and control of noncommunicable diseases, second edition. [internet] Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-08-20]. Hämtad från: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376624/9789240091078-eng.pdf?sequence=1.
70. EU Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020. [internet]. 2014. [citerad 2024-08-20]. Hämtad från: https://www.anses.fr/fr/system/files/02-childhoodobesity_actionplan_2014_2020_en.pdf.
71. Fiscal policies to promote healthy diets: WHO guideline. [internet] Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-08-26]. Hämtad från: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376763/9789240091016-eng.pdf?sequence=1.
72. Andreyeva T, Marple K, Marinello S, Moore TE, Powell LM. Outcomes Following Taxation of Sugar-Sweetened Beverages: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2215276. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2022.15276.
73. Andreyeva T, Marple K, Moore TE, Powell LM. Evaluation of Economic and Health Outcomes Associated With Food Taxes and Subsidies: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2214371. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2022.14371.
74. Blanchard L, Ray S, Law C, Vega-Sala MJ, Bidonde J, Bridge G, et al. The effectiveness, cost-effectiveness and policy processes of regulatory, voluntary and partnership policies to improve food environments: an evidence synthesis. Public Health Res (Southampt). 2024;12(8):1-173. DOI:10.3310/JYWP4049.
75. Robinson E, Polden M, Langfield T, Clarke K, Calvert L, Colombet Z, et al. Socioeconomic position and the effect of energy labelling on consumer behaviour: a systematic review and meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2023;20(1):10. DOI:10.1186/s12966-023-01418-0.
76. Shrestha A, Cullerton K, White KM, Mays J, Sendall M. Impact of front-of-pack nutrition labelling in consumer understanding and use across socio-economic status: A systematic review. Appetite. 2023;187:106587. DOI:10.1016/j.appet.2023.106587.
77. Stead M, Angus K, Langley T, Katikireddi SV, Hinds K, Hilton S, et al. Public Health Research. Mass media to communicate public health messages in six health topic areas: a systematic review and other reviews of the evidence. Southampton (UK): NIHR Journals Library, National Institute for Health Research, Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre, Alpha House, University of Southampton Science Park, Southampton SO16 7NS, UK.; 2019.
78. Doustmohammadian A, Mohammadi-Nasrabadi F, Keshavarz-Mohammadi N, Hajjar M, Alibeyk S, Hajigholam-Saryazdi M. Community-based participatory interventions to improve food security: A systematic review. Front Nutr. 2022;9:1028394. DOI:10.3389/fnut.2022.1028394.
79. Grigsby-Duffy L, Brooks R, Boelsen-Robinson T, Blake MR, Backholer K, Palermo C, et al. The impact of primary school nutrition policy on the school food environment: a systematic review. Health Promot Int. 2022;37(5). DOI:10.1093/heapro/daac084.
80. Mackenbach JD, Ibouanga EL, van der Veen MH, Ziesemer KA, Pinho MGM. Relation between the food environment and oral health-systematic review. Eur J Public Health. 2022;32(4):606-16. DOI:10.1093/eurpub/ckac086.
81. Yoong SL, Lum M, Wolfenden L, Jackson J, Barnes C, Hall AE, et al. Healthy eating interventions delivered in early childhood education and care settings for improving the diet of children aged six months to six years. Cochrane Database Syst Rev. 2023;6(6):Cd013862. DOI:10.1002/14651858.CD013862.pub2.
82. Grady A, Jackson J, Wolfenden L, Lum M, Yoong SL. Assessing the scalability of healthy eating interventions within the early childhood education and care setting: secondary analysis of a Cochrane systematic review. Public Health Nutr. 2023;26(12):3211-29. DOI:10.1017/s1368980023002550.
83. Nury E, Stadelmaier J, Morze J, Nagavci B, Grummich K, Schwarzer G, et al. Effects of nutritional intervention strategies in the primary prevention of overweight and obesity in school settings: systematic review and network meta-analysis. BMJ Med. 2022;1(1):e000346. DOI:10.1136/bmjmed-2022-000346.
84. Hodder RK, O'Brien KM, Lorien S, Wolfenden L, Moore THM, Hall A, et al. Interventions to prevent obesity in school-aged children 6-18 years: An update of a Cochrane systematic review and meta-analysis including studies from 2015-2021. EClinicalMedicine. 2022;54:101635. DOI:10.1016/j.eclinm.2022.101635.
85. Smit MS, Boelens M, Mölenberg FJM, Raat H, Jansen W. The long-term effects of primary school-based obesity prevention interventions in children: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Obes. 2023;18(3):e12997. DOI:10.1111/ijpo.12997.
86. Balderas-Arteaga N, Mendez K, Gonzalez-Rocha A, Pacheco-Miranda S, Bonvecchio A, Denova-Gutiérrez E. Healthy lifestyle interventions within the curriculum in school-age children: systematic review and meta-analysis. Health Promot Int. 2024;39(2). DOI:10.1093/heapro/daae020.
87. Medeiros G, Azevedo KPM, Garcia D, Oliveira Segundo VH, Mata Á NS, Fernandes AKP, et al. Effect of School-Based Food and Nutrition Education Interventions on the Food Consumption of Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(17). DOI:10.3390/ijerph191710522.
88. Caruso OT, Schaafsma HN, McEachern LW, Gilliland JA. The campus food environment and postsecondary student diet: a systematic review. J Am Coll Health. 2023:1-25. DOI:10.1080/07448481.2023.2227725.
89. Barrett EM, Hart AC, Bhat S, Marklund M, Coyle DH, Heenan M, et al. The Effect of Retail Food Environment Interventions on Dietary Behavior in Postsecondary Education Settings: A Systematic Review and Meta-analysis. J Nutr. 2023;153(10):3122-30. DOI:10.1016/j.tjnut.2023.08.034.
90. Fogolari N, Souza AD, Bernardo GL, Uggioni PL, Oliveira RC, Rodrigues VM, et al. Qualitative menu labelling in university restaurants and its influence on food choices: A systematic review and synthesis without meta-analysis. Nutr Bull. 2023;48(2):160-78. DOI:10.1111/nbu.12612.
91. Chang KB, Wooden A, Rosman L, Altema-Johnson D, Ramsing R. Strategies for reducing meat consumption within college and university settings: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Sustainable Food Systems. 2023;7. DOI:10.3389/fsufs.2023.1103060.
92. Whatnall MC, Patterson AJ, Hutchesson MJ. Effectiveness of Nutrition Interventions in Vending Machines to Encourage the Purchase and Consumption of Healthier Food and Drinks in the University Setting: A Systematic Review. Nutrients. 2020;12(3). DOI:10.3390/nu12030876.
93. Champion KE, Gardner LA, McCann K, Hunter E, Parmenter B, Aitken T, et al. Parent-based interventions to improve multiple lifestyle risk behaviors among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Prev Med. 2022;164:107247. DOI:10.1016/j.ypmed.2022.107247.
94. Flynn AC, Suleiman F, Windsor-Aubrey H, Wolfe I, O'Keeffe M, Poston L, et al. Preventing and treating childhood overweight and obesity in children up to 5 years old: A systematic review by intervention setting. Matern Child Nutr. 2022;18(3):e13354. DOI:10.1111/mcn.13354.
95. Johnson LG, Cho H, Lawrence SM, Keenan GM. Early childhood (1-5 years) obesity prevention: A systematic review of family-based multicomponent behavioral interventions. Prev Med. 2024;181:107918. DOI:10.1016/j.ypmed.2024.107918.
96. Ahern S, Marshall S, Wallbank G, Jawad D, Taki S, Baur LA, et al. Communication strategies and effectiveness of early childhood obesity-related prevention programs for linguistically diverse communities: A rapid review. Obes Rev. 2023;24(12):e13634. DOI:10.1111/obr.13634.
97. Lioret S, Harrar F, Boccia D, Hesketh KD, Kuswara K, Van Baaren C, et al. The effectiveness of interventions during the first 1,000 days to improve energy balance-related behaviors or prevent overweight/obesity in children from socio-economically disadvantaged families of high-income countries: a systematic review. Obes Rev. 2023;24(1):e13524. DOI:10.1111/obr.13524.
98. Bonvicini L, Pingani I, Venturelli F, Patrignani N, Bassi MC, Broccoli S, et al. Effectiveness of mobile health interventions targeting parents to prevent and treat childhood Obesity: Systematic review. Prev Med Rep. 2022;29:101940. DOI:10.1016/j.pmedr.2022.101940.
99. Zhou P, Li Y, Lau PWC, Yan L, Song H, Shi TL. Effectiveness of parent-based electronic health (eHealth) intervention on physical activity, dietary behaviors, and sleep in preschoolers: A systematic review. Journal of Exercise Science & Fitness. 2024;22(1):1-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jesf.2023.10.004.
100. Nikniaz L, Tabrizi JS, Farhangi MA, Pourmoradian S, Allameh M, Hoseinifard H, et al. Community-based Interventions to Reduce Fat Intake in Healthy Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Current Nutrition & Food Science. 2022;18(7):649-69. DOI:10.2174/1573401318666220308125105.
101. Kao TA, Ling J, Vu C, Hawn R, Christodoulos H. Motivational Interviewing in Pediatric Obesity: A Meta-analysis of the Effects on Behavioral Outcomes. Ann Behav Med. 2023;57(8):605-19. DOI:10.1093/abm/kaad006.
102. Ling J, Wen F, Robbins LB, Pageau L. Motivational interviewing to reduce anthropometrics among children: A meta-analysis, moderation analysis and Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation assessment. Pediatric Obesity. 2022;17(8):e12896. DOI: https://doi.org/10.1111/ijpo.12896.
103. Obita G, Alkhatib A. Effectiveness of Lifestyle Nutrition and Physical Activity Interventions for Childhood Obesity and Associated Comorbidities among Children from Minority Ethnic Groups: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2023;15(11). DOI:10.3390/nu15112524.
104. Mirza M, Brown-Hollie JP, Suarez-Balcazar Y, Parra-Medina D, Camillone S, Zeng W, et al. Interventions for Health Promotion and Obesity Prevention for Children and Adolescents with Developmental Disabilities: a Systematic Review. Rev J Autism Dev Disord. 2022:1-24. DOI:10.1007/s40489-022-00335-5.
105. Tu Y, Sarkar K, Svirydzenka N, Palfreyman Z, Parry YK, Ankers M, et al. Interventions to promote the health and well-being of children under 5s experiencing homelessness in high-income countries: a scoping review. BMJ Open. 2024;14(1):e076492. DOI:10.1136/bmjopen-2023-076492.
106. Allcott-Watson H, Chater A, Troop N, Howlett N. A systematic review of interventions targeting physical activity and/or healthy eating behaviours in adolescents: practice and training. Health Psychol Rev. 2024;18(1):117-40. DOI:10.1080/17437199.2023.2173631.
107. Beck Silva KB, Miranda Pereira E, Santana MLP, Costa PRF, Silva RCR. Effects of computer-based interventions on food consumption and anthropometric parameters of adolescents: A systematic review and metanalysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2024;64(6):1617-31. DOI:10.1080/10408398.2022.2118227.
108. Oh C, Carducci B, Vaivada T, Bhutta ZA. Digital Interventions for Universal Health Promotion in Children and Adolescents: A Systematic Review. Pediatrics. 2022;149(Suppl 5). DOI:10.1542/peds.2021-053852H.
109. Metzendorf MI, Wieland LS, Richter B. Mobile health (m‐health) smartphone interventions for adolescents and adults with overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024(2). DOI:10.1002/14651858.CD013591.pub2.
110. Schaafsma HN, Jantzi HA, Seabrook JA, McEachern LW, Burke SM, Irwin JD, et al. The impact of smartphone app-based interventions on adolescents' dietary intake: a systematic review and evaluation of equity factor reporting in intervention studies. Nutr Rev. 2024;82(4):467-86. DOI:10.1093/nutrit/nuad058.
111. Egan L, Gardner LA, Newton N, Champion K. A Systematic Review of eHealth Interventions Among Adolescents of Low Socioeconomic and Geographically Remote Backgrounds in Preventing Poor Diet, Alcohol Use, Tobacco Smoking and Vaping. Adolescent Research Review. 2024;9(1):1-32. DOI:10.1007/s40894-023-00210-2.
112. Restricting digital marketing in the context of tobacco, alcohol, food and beverages, and breast-milk substitutes: existing approaches and policy options. [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [citerad 2024-11-15]. Hämtad från: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373130/9789240077249-eng.pdf?sequence=1.
113. Sacks G, Looi ESY. The Advertising Policies of Major Social Media Platforms Overlook the Imperative to Restrict the Exposure of Children and Adolescents to the Promotion of Unhealthy Foods and Beverages. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11). DOI:10.3390/ijerph17114172.
114. Hjärt-Lungfonden, Karolinska Institutet, Unicef. In your face – om barns matmiljö och exponering för matreklam. [internet]. [citerad 2024-10-24]. Hämtad från: https://assets.ctfassets.net/e8gvzq1fwq00/huh3QVVOemsHF5JiJQCZy/9e11fcb3c0e658a9bf9560b7af3174fa/RAPPORT_Barns_matmilj___sv.pdf.
115. Handlingsplan för hälsosamma matvanor. En rapport från Folkhälsa för alla. [internet]. Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden, 2024. [citerad 2024-09-17]. Hämtad från: https://cdn.prod.website-files.com/5fa2cbdd7a042c4c0b5711b1/65e8454b42d8983ba350baac_En%20handlingsplan%20fo%CC%88r%20ha%CC%88lsosamma%20matvanor%20-%20Cancerfonden%20och%20Hja%CC%88rt-Lungfonden.pdf.
116. Pineda E, Stockton J, Scholes S, Lassale C, Mindell JS. Food environment and obesity: a systematic review and meta-analysis. BMJ Nutr Prev Health. 2024;7(1):204-11. DOI:10.1136/bmjnph-2023-000663.
117. Folkhälsomyndigheten. Statistik om barns matvanor. [internet]. [citerad 2024-11-18]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/mat-fysisk-aktivitet-overvikt-och-fetma/mat/statistik-om-mat/statistik-om-barns-matvanor/.
118. Folkhälsomyndigheten. Statistik om vuxnas matvanor. [internet]. [citerad 2024-11-18]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/mat-fysisk-aktivitet-overvikt-och-fetma/mat/statistik-om-mat/statistik-om-vuxnas-matvanor/.
119. Gupta A, Alston L, Needham C, Robinson E, Marshall J, Boelsen-Robinson T, et al. Factors Influencing Implementation, Sustainability and Scalability of Healthy Food Retail Interventions: A Systematic Review of Reviews. Nutrients. 2022;14(2). DOI:10.3390/nu14020294.
120. Wolfenden L, McCrabb S, Barnes C, O'Brien KM, Ng KW, Nathan NK, et al. Strategies for enhancing the implementation of school-based policies or practices targeting diet, physical activity, obesity, tobacco or alcohol use. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD011677. DOI:10.1002/14651858.CD011677.pub3.
121. Butscher F, Ellinger J, Singer M, Mall C. Influencing factors for the implementation of school-based interventions promoting obesity prevention behaviors in children with low socioeconomic status: a systematic review. Implement Sci Commun. 2024;5(1):12. DOI:10.1186/s43058-024-00548-1.
122. STOP. Science and technology in childhood obesity policy. [internet]. [citerad 2024-09-26]. Hämtad från: https://www.stopchildobesity.eu/.
123. Lobstein, T. Will food marketing restrictions, food reformulation, or food procurement standards have an impact on health inequities? A Best-ReMaP literature review, with guidance for undertaking detailed systematic reviews. Grant Agreement Number 951202. [internet]. 2023. [citerad 2024-09-26]. Hämtad från: https://bestremap.eu/wp-content/uploads/2023/05/Health-equity-impact-literature-review_TLobstein_v3.pdf.